急性冠状动脉综合征分解.ppt

2012ESC STEMI指南心源性休克的治疗（KillipIV级） 推荐 推荐类别 证据水平 应根据血气分析结果给予必要的吸氧/机械通气支持 I C 需立即行超声心动图检查，以探查机械并发症、评估收缩功能及负荷情况 I C 符合条件的患者须考虑行急诊血管重建（PCI或CABG） I B 若无法进行血管重建，应考虑溶栓治疗 IIa C 可考虑主动脉内球囊反搏 IIb B 难治性休克患者可考虑LV辅助装置提供循环支持 IIb C 可考虑使用漂浮导管评估血流动力学情况 IIb B 应考虑使用正性肌力药/升压药：多巴胺 IIa C 多巴酚丁胺 IIa C 去甲肾上腺素（血压较低时应优先选择去甲肾上腺素，而非多巴胺） IIb B 小 结 1. ACS主要包括UA、NSTEMI和STEMI。 2. ACS的发病机制是动脉粥样斑块的不稳定和血栓形成。 3. 以ST段是否抬高和TnT/TnI是否升高作为诊断核心。 4. 非ST段抬高的ACS以抗栓治疗为主， ST段抬高的 ACS应尽早溶栓和/或介入治疗。 5. 重视ACS的二级预防。 ACS已经成为全球关注的临床综合征，欧美各国已经发表了ACS诊治指南，我国也相应制定了UA和AMI诊治建议。 * * * * * * * * * 四、治疗原则与措施 （一）一般性处置：适用于所有ACS 1．对疑诊患者即刻给予中、高流吸氧，流量为3～6L/min。 2．建立静脉通路，保证有效治疗的具体实施。 3．镇静与镇痛 （1）首选：①安定10mg 肌注；②罂粟碱30～60mg 肌注。 （2）如效果不佳或已肯定的AMI 者可使用：①吗啡 3～5mg 静脉注射或 5～10mg 皮下注射；②哌替啶（杜冷丁）50～100mg 肌注。③曲吗多 50-100mg 肌注。 （3）吗啡使用的禁忌为：低血压症或休克；老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心动过缓、房室传导阻滞应慎用。应用吗啡出现明显副作用者可应用纳络酮纠正。 （一）非ST抬高的ACS的干预对策 原则：抗栓不溶栓 有效地阻止ACS时的高凝状态 对NSTEMI的患者不主张溶栓治疗： 1.缺血相关冠脉未完全闭塞，溶栓治疗对狭窄程度改善有限，反而增加AMI发生率和其他不良事件的危险性。 2. NSTEMI的血栓是以血小板为主兼有少量纤维蛋白的白色血栓，接受抗栓治疗比溶栓治疗更有效。 3.任何溶栓剂都同时有溶解血栓和激活凝血系统的双重作用。 1. 抗栓治疗（antithrombotic therapy) A: 抗血小板治疗 2011年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议 I IIa IIb III 应当给予所有无禁忌的患者阿司匹林 起始负荷剂量150-300 mg，并以75-100mg日维持剂量长期应用，而不管治疗策略 A 2012年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议 I IIa IIb III A 患者应在入院后立即给予阿司匹林，如果可以耐受应长期维持 I IIa IIb III 所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月 有创治疗的患者，可采用600mg负荷剂量氯吡格雷 接受PCI且无出血风险增加的患者应在开始7天内以较高剂量维持（150mg日维持量） B B A I IIa IIb III B A A 如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年 两联抗血小板治疗是所有NSTE-ACS 患者的基础治疗 I IIa IIb III 接受DAPT的患者，PCI高危（肌钙蛋白增高，可见血栓）的且出血风险低的患者，建议使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 未负荷P2Y12的高危患者造影前应给予阿司匹林+依替巴肽或替罗非班 对于持续缺血发作且出血风险低的患者可以考虑在DAPT基础上造影前早期使用依替巴肽或替罗非班 C C B I IIa IIb III B C A 初始选择侵入治疗的患者，除阿司匹林外，应在诊断性造影前合用