急性左心衰的诊断和治疗分解.ppt

正性肌力药 应用指征和作用机制：适用于低心排量综合征（SBP85mmHg），可缓解组织低灌注所致症状，保证重要脏器的血液供应 常用药物：西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂和左西孟旦 洋地黄制剂 伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者 西地兰0.4mg iv 如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起 重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用 多巴胺 小剂量（3μg/kg/min）应用有选择性扩张肾动脉，促进利尿的作用 大剂量（5μg/kg/min）有正性肌力作用和血管收缩作用 个体差异大，小剂量开始，逐渐增加，短期应用 多巴酚丁胺 短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状 对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险 用法：2-20μg/kg/min静脉滴注 使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，少见加重心肌缺血而出现胸痛 磷酸二酯酶抑制剂 主要指米力农，兼有正性肌力作用和血管扩张作用 用法：首剂25-75μg/kg静脉注射（10min），继以0.375-0.750μg/kg/min静脉点滴 不良反应：低血压和心律失常 长期应用可增加不良反应事件和病死率 左西孟旦 一种钙增敏剂，通过结合心肌细胞上TnC促进心肌收缩；介导ATP敏感的钾通道发挥血管舒张作用；轻度抑制磷酸二酯酶 作用独立于beta肾上腺素能受体，可用于正接受beta受体阻滞剂治疗的患者 冠心病使用不增加死亡率 该药在缓解症状、改善预后等方面不差于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显改善 左西孟旦 用法：首剂12μg/kg静脉注射（10min），继以0.1μg/kg/min静脉滴注 对于SBP100mmHg的患者，不需负荷剂量，防止发生低血压 应用时检测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生 正性肌力药注意事项 个体化治疗：药物的剂量和滴注速度应根据患者的临床反应做调整 注重该类药物的不良反应：心律失常、心肌损伤和靶器官损害等 血压正常无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用 血管收缩药物 作用原理：对外周动脉有显著的缩血管作用 常用药物：去甲肾上腺素和肾上腺素等 指征：用了正性肌力药物之后仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态 这些药物在升高血压的同时，也增加了心脏负荷 去甲肾上腺素 ?主要激动a受体，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升 用法：开始4-10μg/min，以后根据血压和患者临床反应调整 非药物治疗 主动脉内球囊反搏（IABP） 机械通气 血液净化治疗 心室机械辅助装置 主动脉内球囊反搏（IABP） 改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增加心输出量 适应症：AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能用药物纠正；伴血流动力学障碍的严重冠心病（AMI伴机械并发症）；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性水肿；作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗 机械通气 指征：心跳骤停而进行心肺复苏及合并I性或II性呼吸衰竭 分为无创呼吸机辅助呼吸和气管插管和人工机械通气 血液净化治疗 适应证：高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠110mmol/L），且有相应的临床症状，如神志障碍、肌张力减退等；肾功能进行性减退，血肌酐500μmol/L或符合急性血液透析指征的其它情况可行血液透析治疗 不良反应：出血、凝血、感染和电解质紊乱等 心室机械辅助装置 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术 包括人工肺氧和器（ECMO）和心室辅助泵等 缓解后治疗 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks * * As displayed in a previous slide, the prohormone – proBNP – is cleaved into two fragments to produce BNP, which is the biologically active molecule, and NT-proBNP, the inactive fragment. BNP is the biologically active molecule that is cleared by binding to natriuretic peptide receptors (NPRs) and neutral endopeptidase (NEP). NT-proB