手术室医疗安全制度课程.doc

手术室医疗质量与医疗安全核心制度 一、手术管理制度 一、术前准备 （一）主管医生根据科室工作常规，做好下列术前准备工作： 1、病人评估包括病史和体检，并记录在病历上；对于急诊手术病人，至少须完成首次病程录。 2、常规诊断性检查：血常规、尿液分析、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图等；专科检查项目根据各专科规定，并把检查结果归入病历；在院病人住院时间超过两周，术前应重新对病人进行检查。 3、完成术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。 4、重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术在术前一周内进行术前讨论，同进这类手术必须审批，具体见本制度二条之规定。 5、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，作好术前访视。 （二）术前向病人及其家属做好手术解释和教育、沟通工作，并记录在病程录上。内容包括拟进行的手术的风险和预期的治疗效果、可能发生的并发症、其它可供病人选择的手术和非手术疗法、术中和术后可能使用的血液、血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品等。 （三）实施手术前，必须经患者、患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。 （四）、除急诊手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真作好麻醉前准备工作。 二、手术审批制度 为了规范医疗行为，加强医疗质量管理，医院要求各科室在术前进行审批： （一）常规手术 1、一级手术由主治医师审批（主治医师不在情况下，由高年资住院医师代理审批）。 2、二级手术由高年资主治审批。 3、三级手术由正、副主任医师或科主任审批。 4、四级手术及跨专业复合型手术均应组织相关科室进行全院性讨论，由科主任或正、副主任医师签署意见后上报医务科。 （二）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科审批后再签发手术通知单。 （三）、急诊手术 急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，由值班医师通知并施手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应报上级医师或科主任审批。原则上应由实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需要紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。 （四）、其他特殊手术 1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。 2、被手术者系省、市一级保健对象的。 3、可能导致毁容或致残的。 4、已经或预期或能引起司法纠纷的。 5、本院因术后并发症需要再次手术的。 6、院外医师会诊主持手术的（异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行） 7、器官移植手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科提交业务副院长或院审批，获准后，手术科室再签发手术室通知单。 （五）外出会诊手术 本院执业医师受邀到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按规范规定的相应手术级别。 三、手术实施 1、麻醉医师负责根据病人病情和所施行的手术，监测病人在术中和术后一定时间内的生理状况，记录在麻醉记录单上，并根据监测的结果决定下一步对策。 2、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要负责。其他人员必须听从术者的指挥，各司其职，不得失职或不按规程办事。 3、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。 4、术中切除的任何组织标本均需送病理检查，手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，由手术室护士负责将手续完备的标本及时送病理科检查。 5、手术医生必须及时追踪病理检查结果，如病人在出病理结果前已出院，必须告诉病人复诊时间。对医生未估计的异常病理结果，主管医生应及时联系病人，使之得到及时有效的处理。 6、需急诊手术时，如值班医师无相应手术资格，应向二级值班医师汇报，在其指导下实施手术，必要时汇报科主任。