2015ESC指南：心包疾病(中文版)课程.doc

ESC2015 指南：心包疾病（中文版） 本指南根据目前所有现存的关于此议题的证据，进行了总结和评估，目的是为医务人员提供最好的个体化治疗方案，帮助评估不同身体状况患者的预后。 首先是关于心包炎的定义及相关诊断标准。 表 1.?心包炎定义和诊断标准 急性心包炎的诊断推荐 1. 推荐所有疑似急性心包炎患者行心电图检查。（，C） 2. 推荐所有疑似急性心包炎患者行经胸廓超声心动图检查。（，C） 3. 推荐所有疑似急性心包炎患者行胸部 X 线检查。（，C） 4. 推荐急性心包炎患者评估炎症标记物（如 CRP）和心肌损伤（如 CK，肌钙蛋白）。（，C）? 急性心包炎的治疗推荐 1. 推荐高危急性心包炎患者住院治疗（至少一个危险因素）。（，B） 2. 推荐低危急性心包炎患者门诊治疗。（，B） 3. 推荐 1 周后抗炎治疗反应评估。（，B） 心包炎的诊断流程图 主要预后不良的预测指标包括：发热＞38；亚急性起病；大量心包积液；心包填塞；阿司匹林或 NSAIDS 治疗至少 1 周无治疗反应。 次要预后不良的预测指标包括：心肌心包炎；免疫抑制；创伤；口服抗凝治疗。 表 2. 急性心包炎抗炎治疗常用药物 急性心包炎的治疗推荐 1. 推荐阿司匹林或 NSAIDs 联合胃保护药物作为治疗急性心包炎一线药物。（，A） 2. 推荐秋水仙碱作为辅助阿司匹林 /NSAIDs 治疗急性心包炎的一线药物。（，A） 3. 血清 CRP 指导治疗时长及评估治疗反应。（a，C） 4. 阿司匹林 /NSAIDs 和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊适应症如自身免疫性疾病，应考虑使用低剂量皮质类固醇。（a，C） 5. 非运动员急性心包炎应限制运动，直至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复正常。（a，C） 6. 对于运动员，推荐限制运动的期限应至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复正常至少 3 个月。（a，C） 7. 皮质类固醇不推荐作为急性心包炎一线治疗。（，C） 表 3. 复发性心包炎常用抗炎药物a：阿司匹林和 NSAIDs 应逐渐减量。b：疑难、耐药病例可以考虑减量时间延长 表 4. 糖皮质激素如何逐渐减量（以强的松剂量作为参考）a：除特殊病例外，避免使用较高剂量，且仅限数天时间，快速减量至 25 mg/ 天。强的松 25 mg 相当于甲泼尼龙 20 mg。b：患者无症状且 C- 反应蛋白正常时可减量，尤其是剂量＜25 mg/ 天时。 所有接受糖皮质激素治疗的患者应每天补充钙的摄入量（口服）1.2-1.5g/ 天，维生素 D 为 800-1000IU/ 天。此外，长期糖皮质激素治疗，≥ 50 岁男性或绝经女性患者，强的松起始剂量 ≥ 5mg–7.5 mg/ 天或与其等效药物，推荐双膦酸盐预防骨质疏松。 复发性心包炎的治疗推荐 1. 阿司匹林和 NSAID 是治疗复发性心包炎的主要药物，如果能够耐受，推荐全剂量给药，直到症状缓解。（，A） 2. 秋水仙碱（0.5 mg，2/d；对体重 70 kg 或不能耐受高剂量者，0.5 mg，1/d）；与阿司匹林或 NSAID 联合使用 6 个月。（，A） 3. 根据临床情况，部分患者可以长期使用秋水仙碱（6 个月）。（a，C） 4. 治疗期间通过监测 C- 反应蛋白，指导治疗及评估治疗效果。（a，C） 5. C- 反应蛋白正常后，治疗药物逐渐减量。（a，C） 6. 对秋水仙碱无效，激素依赖性复发性心包炎患者，使用静注丙种球蛋白，阿那白滞素，巯唑嘌呤。（b，C） 7. 复发性心包炎非运动员患者限制活动至症状缓解和 C- 反应蛋白正常。（a，C） 8. 复发性心包炎运动员患者至少限制活动 3 个月，直到症状缓解，C- 反应蛋白、心电图、超声心动图正常。（a，C） 9. 如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治疗时，可以给药中等剂量的阿司匹林（1g-2.4 g/d）。（a，C） 10. 如果在减药期间症状复发，不应该增加糖皮质激素的剂量控制症状，推荐每 8 小时给予最大剂量的阿司匹林和 NSAID，如有必要可以静脉给药联合秋水仙碱和止痛治疗。（a，C） 11. 糖皮质激素不推荐作为一线治疗药物。（III，B） 与心包炎相关的心肌受累（心肌心包炎） 心包炎和心肌炎常有共同的病因，临床中可遇到两种疾病并存。心包炎明确，可疑引起心肌受累时，称为心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，称为心包心肌炎。心包炎的典型表现为胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T 段抬高、心包积液）及心肌损伤标志物升高（肌钙蛋白）。 很多的心肌心包炎患者为亚临床表现。部分患者心脏的症状和体征被系统性感染或炎症症状所掩盖。心肌心包炎多继发于或与急性呼吸道疾病（扁桃体炎、肺炎）、胃肠道炎同时发生。高敏肌钙蛋白检测的应用，明显的提