血液透析中的抗凝技术讲义.ppt

血液透析中的抗凝技术 凝血“瀑布”机制 尿毒症患者透前的高凝状态 透析前血栓调节蛋白（TM）和凝血酶-抗凝血酶(TAT) 复合物等血浓度升高 尿毒症患者血浆中抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ) 和蛋白C 的活性下降, 体内抗凝作用减弱 体外循环装置的促凝血特性 透析膜接触后的血小板激活 血液透析抗凝治疗目的 维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施； 预防因血透引起凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病； 防止血透过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血透生物相容性 。  血液透析时的抗凝方法 全身抗凝 常规肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法 小剂量肝素和无肝素抗凝法 其他：前列腺素、水蛭素、阿加曲班 局部抗凝 局部肝素抗凝法 局部枸橼酸钠抗凝法 目前应用最广泛的仍为肝素抗凝法，且低分子肝素（LMWH)已基本取代普通肝素(UFH) UFH的抗凝机理 肝素与抗凝血酶III（antithrombin - III，AT-III）的肝素结合位点结合； AT-III的构象发生改变使AT-III由慢反应凝血因子抑制剂变为快反应抑制剂，而发挥凝血因子抑制作用。 UFH的缺点 易引起出血并发症 相对生物半衰期短 影响脂质代谢 可引起骨质疏松：抑制骨形成、 促进骨吸收 干扰血小板功能 常规的UFH使用方法 欧洲抗凝指南推荐： 采用低剂量肝素抗凝 负荷剂量约50IU/kg，随后持续静注800–1500 IU/h 疗效监测： 使用激活部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间 建议APTT或全血凝固时间延长至血透前的150% 停用肝素： 透析结束前30分钟-1小时停用肝素输注 肝素间歇给药法： 首剂肝素量4000IU，并每小时监测凝血时间 如果APTT或ACT少于透析前的150%，追加肝素剂量 2000IU，一般追加2次 过量处理： 肝素过量或患者活动性出血，可使用鱼精蛋白 1mg鱼精蛋白可以中和 90-115 IU肝素 LMWH的抗凝机制 LMWH的特点 LMWH是普通肝素解聚后的产物，其分子相对较小且带有更少的负电荷，由此生物利用度提高 LMWH分子量相对较低，与ATIII不能形成完整复合物，其抗Xa活性强于抗IIa活性 低分子肝素间的不同 ? 生产制造过程 ? 肝素的来源 ? 盐的性质 ? 平均分子量，分子量分布 ? 分子链末端的结构 ? 硫酸化程度 ? 抗Xa:IIa活性比值 ? 药代动力学，药效学特性 ? 临床循证 低分子肝素的分子量分布 LMWH的优点 相对生物半衰期长 对血小板影响小、不易引起出血并发症 具有良性降脂作用 对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发生率低 透析中低血压发生率低 对透析中炎症因子的影响小 使用方便，安全性大 LMWH对凝血因子的影响 Stefoni等对54例使用两种抗凝剂的MHD患者进行36个月随访 LMWH对脂代谢的影响 LMWH对脂代谢的影响 LMWH改善脂代谢紊乱的机制 —— 之一对脂酶的影响 LMWH改善脂代谢紊乱的机制 —— 之二对脂蛋白代谢的影响 LMWH对骨代谢的影响 Lai 等对44例HD患者进行两个阶段的研究： 各研究阶段的透析充分性、药物辅助治疗均相同 均在各研究段的第四个月检测骨代谢指标 骨代谢相关酶异常患者所占的比例 LMWH对氧化应激的影响 LMWH对炎症介质的影响 Schwartz等 给暴露于肺炎链球菌环境下的原代大鼠神经 胶质细胞外源性LMWH干预 结果 TNF-a产生降低25-64%； NO分泌减少30%； PGE2的产生减少10% LMWH对炎症介质的影响 LMWH对NO活性的影响 LMWH降低透析中NO产