脊柱结核并截瘫讲义.ppt

CASE CONFERENCE病 例 讨 论 脊柱（颈、胸和腰椎）结核并截瘫－麻醉 引 言 脊柱结核在骨与关节结核中发病率居于首位，约占40％～50％。近年来 由于公共卫生事业的发展和抗结核药物的进步，其发病率已有所减少，但在 脊柱炎性疾患中仍居首位。由于脊柱结核可引起骨质破坏、脊柱畸形, 甚至 截瘫, 文献统计截瘫发生率10 %左右；若未及时治疗, 将严重危害人民健康。 目前国内外专家公认的脊柱结核的外科治疗应达到病灶清除彻底、有效减压 和维持脊柱稳定性三项要求。 发病部位以腰椎最多，胸椎次之，胸腰段占第3位，颈椎、骶尾椎最少。 脊柱结核以儿童及青少年多见，年龄越大，发病相对越少，这可能与机体的 免疫力有关。老年人作为社会中一个特殊群体，尽管脊柱结核的发病相对较 少，但可严重影响老年人的生活质量、甚至危及生命安全。故对其进行有效 的手术治疗，是改善和提高罹患脊柱结核老年人生活治疗的必要措施。 病例报告 患者（5032692）王某某，女，63岁，职业家属。因“胸背部疼痛一月 余，伴双下肢麻木、无力”收住入院（2012.2.24）。元月份患者无明显诱 因出现胸背部疼痛，呈进行性加重，尤以夜间和活动后为甚；未给予充分重 视，2月初出现双下肢麻木、无力。患者前往省人民医院就诊，省医MRI示： 胸椎广泛结核、脓肿形成和脊髓受压，建议手术治疗；因经济能力受限，故 患者来我院就诊治疗。 入院体查：BP160/90mmHg, HR86次/分, RR15次/分, T 36.6℃.营养中 等，发育正常，精神差，强迫体位。心肺和腹部检查未见明显异常。专科检 查：脊柱胸腰段压痛、叩击痛明显，胸部束带感，剑突平面以下感觉减退； 双下肢肌力3级，生理反射有不同程度减弱，病理反射阳性；鞍区感觉减 退，肛门括约肌松弛（大小便间或失禁）。院MRI示：颈、胸椎广泛结核、 脓肿形成和脊髓受压，腰椎体改变（结核）。 附：术中患者循环变化 实验室检查：3月1日前检查，除HCG105g/l外，余未见异常；3月8日前，血色素降低、蛋白降低、肾功能指标降低和电解质紊乱；3月28日前，血色素进行性降低、蛋白明显降低、肝肾功能指标降低和电解质紊乱，血沉明显加快（70），胆碱酯酶降低。 3月8日第一次手术：胸椎管减压术+脓肿引流灌洗术，术后下肢肌力有所恢复（0—1-2级）。3月29日第二次手术：胸椎结核病灶清除术+脊髓减压植骨融合内固定术+颈椎前路减压植骨融合内固定术。二次手术前患者存在问题：①营养差、精神差，下肢肌肉不同程度的萎缩；②白蛋白降低至25，虽已补充白蛋白治疗，但仍然低（28）；③血红蛋白进行性下降，由105g/l降至81.5g/l；④心脏功能降低，出现心动过速伴不齐，射血分数下降；⑤肝肾功能明显降低，体内电解质、水平衡失调；⑥患者长期卧床近3个月，下肢血栓可能形成；⑦抗结核药物治疗，对肝肾功能的影响；⑧家庭经济条件限制，可致必要的营养支持治疗不能进行。 讨论－概述 脊柱结核并发截瘫是脊柱结核的并发症。早期或病变活动期多由于结核 物质如脓肿、干酪样物质、肉芽组织、死骨、坏死的椎间盘等直接压迫脊髓 所致；在晚期或愈合期是硬膜肉芽组织纤维化增生变厚压迫或脊柱变形畸形 或椎体病理性移位造成。有时脊髓血管栓塞导致脊髓变性、软化，虽无外部 压迫因素也可发生截瘫。 本病的发生率约占10％。椎体结核中以颈椎、胸 椎多见。椎弓结核临床虽不多见、但因椎弓从三面环绕椎管，一旦发生结核 ，并发截瘫比例较高，约占26％。腰椎为马尾神经，且椎管腔较大并发截 瘫者甚少。本病强调早期诊断、早期抗痨药物等治疗，疗效高。出现截瘫 后在抗痨药物治疗控制下，早期手术治疗，往往可以恢复甚至治愈。 Sorrel和Sorrel-Dejerin(1925)按脊椎结核病程2年内出现截瘫者称早 发截瘫，2年以后截瘫者为晚发截瘫。  讨论－病理生理 　脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。椎体病 变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和寒性脓肿形 成，椎体因病变和承重而发生塌陷，胸椎结核尤为明显；由于椎体塌陷，死 骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。 颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难；在颈 部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下；胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也 可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫；腰椎结核 脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧，沿阔 筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部，或向后蔓延到腰三角区。 脊柱结核的临床表现 全身症状 发病隐匿，患者倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状，偶见少数