脊柱手术的麻醉讲义.ppt

坐位 颈部椎板切除术病人手术应检查颈部活动情况 应用坐位行颈部椎板切除术的比例逐渐增多 坐位手术的缺点为静脉气栓的危险性增加 坐位手术病人应防止神经、皮肤损伤 注意颈部过度前屈可阻塞气道 给病人以适当液体补充，且逐渐改变体位有助于 防止低血压。 并发症 静脉气栓 是脊柱手术严重并发症之一 表现为无法解释的低血压、呼气末氮气水平升高 早期诊断和处理可提高存活率 脊髓功能监测 截瘫是脊柱手术最严重的并发症 常用唤醒试验和神经生理功能监测 脊柱侧弯 呼吸功能 呼吸功能改变主要为通气/血流比例失调导致低氧血症 年龄增长，由于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压升高 长期低氧血症、高二氧化碳分压，使肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变和肺动脉高压 脊柱侧弯 心血管功能 右心室肥厚，肺血管发生高血压性改变 还可伴有先天性心脏疾患。 术前评估 发现并存的心肺疾患和病变程度 应检查有无神经功能缺陷 还应了解有无气管插管困难 脊柱侧弯 麻醉处理 应考虑包括手术体位 手术时间较长，血液和液体的替代治疗 维护脊髓功能的完整 防治静脉气栓 麻醉期间给予适当监测和保持静脉畅通十分重要。 失血 减少出血和输血的措施包括合适体位、术中自体血回收、行控制性低血压术、术中血液稀释等。 脊髓外伤病人的麻醉 脊髓外伤约一半发生于颈椎水平 对疑有脊髓损伤的病人应快速检查神经系统功能 同时应立即检查有无呼吸功能不全、气道梗阻肋骨骨折、胸部和颌面部外伤 脊髓外伤病人的麻醉 气管插管 急性颈椎损伤最主要的死亡原因是呼吸衰竭 在可能的情况下，应在确定病人上、下肢随意运动的前提下进行静脉置管、全麻诱导、气管插管和摆放体位 脊髓外伤病人的麻醉 维护脊髓完整 应维持良好的脊髓供血，应避免过度通气，应用神经生理监测 呼吸功能支持 心血管功能支持 损伤部位以下的交感性血管张力丧失 避免应用琥珀胆碱 在损伤后48h内应用琥珀胆碱是安全的；在脊髓损伤后4周至5个月血清钾升高最为明显 脊髓外伤病人的麻醉 控制体温 脊髓损伤平面以下体温变化与交感张力分离，导致体温随环境温度而变化 自主反射增强 表现特征为严重的阵发性高血压、心动过缓、心律失常 损害平面以下的皮肤血管收缩，损害平面以上的皮肤血管扩张 危险因素: ? 手术种类和手术时间的长短 ? 脊髓血供（灌注压） ? 潜在的脊柱病理改变 ? 术中神经组织的受压程度 脊髓损伤 预防: ? 仔细放置体位 ? 维持 SCPP: SCPP = MAP – CSFP 降低CSFP ，脑脊液引流 维持MAP ? 保持收缩压 90 mm Hg ? 药物: ?甲强龙, 门冬氨酸抑制剂 (氯胺酮, 镁) ? 防止血肿形成 仔细止血 术前停用抗血小板药物 术后立即使用肝素治疗 脊髓损伤 术后失明Post-operative visual loss (POVL) POVL 罕见但是灾难性 1/1100 俯卧位手术 原因: 视神经缺血 (ION) (81%) 视网膜中央动脉阻塞 (13%) 不明原因 (6%). 病因: 原因不明，但是和视网膜和或视神经血流灌注直接相关 眼灌注压Ocular perfusion pressure (OPP): OPP= MAP - IOP. OPP ? : MAP ? and /or ? IOP 危险因素: 病人因素: 肥胖 高血压 糖尿病 贫血 手术因素: 长时间手术 大量失血 俯卧位 低血压 水中毒 视神经缺血 (ION) 临床表现: 框周水肿, 视网膜中央凹出现樱桃红斑点，单侧失明 病因: 直接眼球压迫 3. 可预防 视网膜中央动脉阻塞 脊柱手术的麻醉 椎间盘问题 脊椎滑脱 需要手术治疗的脊柱问题 椎管狭窄 脊柱侧凸 驼背 脊髓肿瘤 需要手术治疗的脊柱问题 硬膜外血肿和脓肿,外伤…… 手术操作 椎板切开