ICU護理个案.doc

护理个案 一、简要病史： 1．基本资料：患者泮某，男，72岁，已婚，农民，汉族。 2．主诉：发现肺癌1个多月，摔倒致右大腿肿痛20余天。 3.现病史：患者1个半月前无明显诱因下出现右腿部疼痛，影响行走，活动后加剧，无麻木，无发热寒战等不适，遂至台州市第一人民医院治疗，台州市第一人民医院肺CT示：右肺癌。未予治疗。20天前患者在台州市第一人民医院住院期间从床上坐到轮椅上时出现右髋部突然疼痛，右髋部肿胀，压痛明显，活动障碍，无法行走，无胸闷心悸，无发热寒战，X线提示：右侧股骨转子下骨折，予右股骨髁上牵引、抗骨质疏松等治疗。7月12日为进一步治疗，予急诊收住我院。患者患病以来，神志清，精神软，睡眠一般，胃纳一般，大便未解，小便无殊，体重无明显增减。于7月18日在全麻下行右股骨转子下病理性骨折切开复位内固定及骨水泥填充术，术后予抗炎治疗，补液、化痰等对症治疗。 3、入ICU原因：7月19日凌晨3时40分患者出现氧分压偏低，伴呼之不应，压眶反射消失，急查血气示呼吸性酸中毒伴呼吸衰竭，予以气管插管并送我科抢救。 4、予重症监护、气管插管、机械通气等治疗以及抗感染、止咳化痰、补液等对症支持治疗，目前患者体温及血象仍有波动，超敏C-反应蛋白高，考虑感染未明显控制，继续特治星联合他格适抗感染治疗、监测细菌学及炎症因子变化，生化检测示肝肾功能异常，予以易善复护肝治疗，检测肌酐水平，必要时行CRRT治疗。 二、既往史：患者既往体质良好，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝肾病史，否认肝炎、肺结核病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史，否认手术外伤史。 个人史：出生浙江台州黄岩，否认疫区居留史，无饮酒吸烟习惯，否认毒物接触史。 婚育史：患者已婚，配偶身体健康，育有1女，子女身体健康。 家族史：患者家族中无肿瘤患者，父母已故。兄弟姐妹身体健康，家族无遗传倾向的疾病。 三、体格检查： 入院查体：P106次/分，R20次/分，BP137/73mmHg，T37.2℃，神清，精神软。两肺呼吸音减低，局部可闻及湿罗音。右髋部外展外旋畸形，右下肢缩短畸形，右髋部及右臀部有局部压痛明显，皮肤无破损，无渗出，皮温正常。肢端血运可。 入科查体：BP104/71mmHg，P102次/分，神欠清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，压眶反射存，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音。右大腿外侧可见长约10cm手术伤痕，有少许渗血，双巴士征阴性，四肢末端略凉，双下肢不肿。 四、治疗原则： 1、予重症监护、气管插管、机械辅助通气等治疗； 2、抗感染：特治星联合他格适针 3、止咳化痰：沐舒坦、溴己新 4、镇静：丙泊酚 5、营养支持：1）肠内营养：百普力乳剂 2）肠外营养：卡文针（脂肪乳氨基酸葡萄糖）、人血白蛋白 6、护肝治疗：易善复 7、纳肛治疗：甘油灌肠剂 8、升压药：间羟胺 9、调节胃肠道细菌功能：米雅、加斯清 五、实验室检查： 1、血常规： 时间 白细胞计数10^9/L 血小板计数10^9/L 中性粒细胞分类10^9/L 血红蛋白10^9/L 红细胞计数10^9/L 淋巴细胞计数10^9/L 7.19.6am 29.59 405 86.6 73.0 2.40 7.60 7.19.2pm 20.65 382 88.7 79.0 2.60 7.30 7.20.2pm 30.14 341 80.7 81.0 2.71 9.80 正常值 4-10 100-300 1.4-7.5 120-150 4-5.5 0.7-4 2、凝血功能： 时间 PT APPT FIB D-D 7.19.2pm 14.0 38.9 4.43 12560.0 7.20.2pm 16.9 47.0 4.35 4330.0 3、血气+电解质： 时间 FO2(I) PH PO2 PCO2 HCO3 ABEc 钾mmol/L 钠mmol/L 7.19.6am 33 6.984 130 105 24.1 -7.8 4.7 145 7.19.2pm 50 7.277 70 43 19.4 -6.3 3.8 142 7.20.2pm 40 7.357 102 37.8 20.7 -3.8 4.6 141 4、生化： 7.19.2pm:急诊生化+急诊心肌损伤标志示：BUN17.3mmol/L、CREA156umol/L、TNI0.05ug/L 7.20.2pm:TP53.3g/L、ALB21.0 g/L、ALT278U/L、AST183 U/L、TBIL27.3umol/L、BUN22.55mmol/L、CREA218.7umol/L 5、超敏C-反应蛋白： 7.20.2pm:CRP2224.0mg/L 6、TNI+BNP: 7.20.2pm:BNP558.5pg/Ml T