医疗机构民族药制剂调剂使用申请表.doc

医疗机构民族药制剂调剂使用申请表 受理号： 　受理日期：　　年　月　日 制剂名称 XX糖浆 剂 型 糖浆剂 规 格 每瓶装250ml 有 效 期 12个月 执行标准 MZJ-W-0024-2009 批准文号 新药制字 与拟调剂制剂直接接触的包装材料名称 口服液体药用聚酯瓶 处方中含有的非法定标准药材名称 无 申请理由 临床上急需，市场上无供应。 使用范围 本院门诊和临床使用。 调剂数量 5000瓶 使用期限 至2013年9月30日 调出方 调入方 医疗机构单位名称 XX医院 XXXXX医院 医疗机构地址 喀什市XX路 哈密市XX路 制剂配制地址 喀什市XX路 哈密市XX路 《医疗机构制剂许可证》配制范围 片剂、糖浆剂、XXXXX 片剂、糖浆剂、XXXXX 《医疗机构执业许可证》诊疗科目 内科、妇科、XXXXXXX 外科、内科、妇科XXXX 联 系 人 XXX XXXX 联系电话 0998-1234567 0992-1234567 法人代表 （签字及公章） 日期： 年 月 日 （签字及公章） 日期： 年 月 日 地、州、市局对申报资料真实性、合法性和完整性的审查意见 调 入 方 注：此项由调入方所在局填写审查意见 经办人 （签名） （公章） 年 月 日 电 话 处（科） 负责人 （签名） 局负责人 （签名） 调 出 方 注：此项由调出方所在局填写审查意见 经办人 （签名） （公章） 年 月 日 电 话 处（科） 负责人 （签名） 局负责人 （签名） 医疗机构制剂调剂使用申请表 受理号： 　　　　　　　　　　　　　　　 受理日期： 年 月 日 制剂名称 XX糖浆等XX个品种 剂 型 见附件 规 格 见附件 有效期 见附件 质量标准 见附件 产品批号 见附件 批准文号 见附件 申请理由 临床急需，市场上无供应。 使用范围 见附件 调剂数量 见附件 使用期限 至 　　　　年　 月 　日 调出方 调入方 医疗机构单位名称 XX医院 XXXXX医院 医疗机构地址 XX市XX路XX号 XXXX县XX路XXXX号 制剂配制单位名称 XX医院 ――――――――― 制剂配制地址 XX市XX路XX号 ――――――――― 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 XX ――――――――― 联系人 XXX 联系电话 XXXX XXXX 法人代表 （签字及公章） 日期： 年 月 日 （签字及公章） 日期： 年 月 日 填 表 说 明 （1）申请人名称应当与《医疗机构执业许可证》中载明的名称一致。 （2）填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。 （3）受理号的编排格式为：地、州、市英文字母代号+4位年号+4位流水号+注册类别+注册分类。 各地、州、市英文字母代号为：自治区-X、乌鲁木齐市-A、昌吉州-B、石河子市-C、博州-E、伊犁-F、塔城-G、阿勒泰-H、克拉玛依市-J、吐鲁番-K、哈密-L、巴州-M、阿克苏-N、克州-P、喀什-Q、和田-R； 制剂类别：化学药-H、中药-Z、民族药-M、生物制品-S； 注册分类：制剂注册-注、补充申请-补、调剂使用-调、再注册-再。 （4）辅料：对处方使用的每种辅料均应填写，包括着色剂、防腐剂、香料、矫味剂等。 （5）处方量按1000个制剂单位计算。 （6）委托配制：未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中（民族）药制剂，应当填写表中相关委托配制的内容。 （8）用“■”或“●” 表示“有”；用“□”或“○”表示“无”。 （9）所有医疗机构制剂注册、补充申请、调剂使用和再注册申请表均须打印，A4纸张，一式三份。 申报资料目录 1、制剂调出和调入双方的《医疗机构执业许可证》复印件、调出方《医疗机构制剂许可证》复印件。经批准委托配制的医疗机构中(民族)药制剂应当提供制剂配制单位的《医疗机构制剂许可证》或《药品生产质量管理规范》认证证书复印件； 2、拟调剂制剂的制剂批准