康复评定记录示范.doc

初期评定记录表 姓名：胡仕静 性别：女 年龄：73 岁 住院号：1220821 病情摘要：患者4月前无明显诱因出现右半身乏力，语言蹇涩，头昏，少寐多梦，无恶心呕吐，意识丧失，无二便失禁等症状，在县中医院康复科住院治疗，诊断为：1、脑梗死：2、高血压。经治疗，患者病情好转出院，出院时遗留右侧肢体功能不便的问题。为求继续康复治疗，遂来我院住院治疗。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压病 3.2型糖尿病 主要问题： 肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段 改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1＋级。 肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3级。 改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮助。 患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。 患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。 治疗目标： 短期目标： 1.改善上肢关节活动度， 2.降低上肢肌张力， 3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。 4.能独立完成坐-站转移 长期目标：使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家庭，回归社会。 治疗计划 1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5．诱发手指的抓握能力 治疗师：邹安康 日 期：2012-12-11 中期评定记录表 姓名：胡仕静 性别：女 年龄73 岁 住院号：1220821 治疗进展情况： 1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。 3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。 4.上肢肌张力逐渐恢复正常。 5.Brunnstrom 运动功能分级：