检验科等级评审目录.doc

九江市第三人民医院检验科等级评审目录 4．16．1．1.1 评审标准 评审要点 印证材料 备 注 4．16．1．1．1 临床检验项目满足临床需要。 【Ｃ】 1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2．开展检验项目满足临床需要。 3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 1、医院检验科平面图 2、医院院长对检验科主任任命书 3、检验项目一览表 4、近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的资料 5、编写按病种检验项目手册 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每年都有为临床推出新项目。 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 1、近三年开展的检验新项目一览表 2、各季度临床标本菌种分布及耐药情况统计表 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 1、每季度向临床科室通报细菌耐药情况表 2、临床对检验科项目设置合理性征求意见及记录 3、检验项目满足临床需求持续改进方案（实例） 九江市第三人民医院检验科等级评审目录 4．16．1．1.2 评审标准 评审要点 印证材料 备注 4．16．1．1．2 能提供24小时急诊检验服务。 【Ｃ】 1．能提供 24 小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 1、急诊检验区布局图 2、急诊检验项目一览表 3、急诊项目报告时间对外公示表 4、征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2．急诊检验项目在规定时间内报告。 1、急诊自查记录 2、医务科监管记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。 2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高 1、临床各科对检验科急诊检验服务满意度调查表 九江市第三人民医院检验科等级评审目录 4．16．1．2 评审标准 评审要点 印证材料 备注 4．16．1．2 实施危急值报告制度。 【Ｃ】 1．有危急值报告制度与报告流程。 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 1、九江市第三人民医院检验结果危急值报告制度与报告流程 2、与临床医师讨论及征求关于《制定危急值报告项目和范围》意见记录 3、危急值一览表 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 1、检验人员危急值报告项目和范围考核表及考核记录（成绩） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的危急值报告登记资料。 1、危急值报告登记本 2、九江市第三人民医院检验科半年一次危急值统计分析报告 九江市第三人民医院检验科等级评审目录 4．16．1．3 评审标准 评审要点 印证材料 备注 4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 【Ｃ】 1．检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2．检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3．检验收费经过物价部门核准。 4．能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。 5．相关人员知晓履职要求。 1、九江市第三人民医院检验项目准入规范 2、九江市第三人民医院检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程 3、九江市第三人民医院检验项目收费与物价部门核准收费对照表 4、九江市第三人民医院检验科临床基因扩增检测实验室准入合格证 5、九江市第三人民医院检验科分子实验室《针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测预案》 6、九江市第三人民医院检验科现行法律法规及卫生行政部门标准知识培训记录表 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 2．进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 1、医院设备科定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表 2、检验科检验项目方法学验证规则 【Ａ】符