xx醫院产科知情同意书.doc

xx医院产科知情同意书 姓名 年龄 岁 科室：产科 床号 住院号： 一、病情、诊断和治疗方案 目前产妇及胎儿状况评估： □正常 □产科合并症： □胎儿合并症： □其他科疾患： □实验室及特殊检查异常所见： 目前： □目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式 □目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产 1、 2、 3、 4、 孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印） 入院后，医师对 我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果 2. 各种难产发生：产程过程中可能出现产力异常、胎方位异常、头盆不称、宫颈异常、产道相对梗阻等情况使产程阻滞导致难产发生，需紧急改为剖宫产术的分娩方式。 3. 会阴侧切术的可能性：出于避免会阴裂伤或迅速娩出胎儿的需要，可能实施会阴侧切术。因此术后可能出现伤口愈合不佳或裂开而导致延期愈合。 4. 胎儿宫内窘迫：产程中，可能因宫缩过强、羊水过少、脐带异常、胎盘功能低下等因素，使宫内的胎儿缺氧而导致胎儿宫内窘迫发生，严重者可能出现胎死宫内、死产或新生儿窒息，乃至新生儿抢救无效死亡或致残的发生。 5. 脐带脱垂：在意外情况下，脐带掉到胎先露以下的位置，造成脐带受压，母儿的血循环被阻断，胎儿出现缺氧、窒息，甚至死亡。这种情况发生往往比较紧急，需立即视产妇情况．决定终止妊娠方式。 6. 产时或产后大出血：导致产妇产程中或产后大出血的因素很多，包括产后宫缩乏力、胎盘或胎膜残留或植入、局部宫颈裂伤或会阴撕裂、血肿、凝血功能异常等，某些因素在产前往往不能预测，一旦发生，医生会根据产妇的情况作出处理，譬如 刮宫术、缝合裂伤、宫腔填塞等，若有失血性休克发生，为挽救生命，可能需要输血，输血则有可能发生输血反应、或导致传染病的传播，如各种止血措施均无效，需行子宫切除术来止血，更甚者也可危及生命，引起死亡。 7. 羊水栓塞：在产时或产后，一旦羊水进入母循环，可能会引起母体严重的类过敏反应，导致产妇窒息、休克、出血等现象称为羊水栓塞。该病罕见而凶险，死亡率高达80％以上。 8. 产时母体损伤：在分娩过程中，浅度的撕裂比较常见，但极个别情况下可能发生较大的产道、会阴、直肠、肛门的撕裂伤，造成出血、局部功能受到影响，需要进行手术修补，尤其当肛门、直肠受累时，有可能出现局部感染、排便功能障碍等。 9. 产时新生儿损伤：因胎头、胎肩过大及难产因素，在阴道助产时，可能会有新生儿头皮血肿、水肿、头皮挫裂伤、臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血等情况发生，大部分情况是短暂性的，可自然恢复，但有个别情况可能是永久性的损伤，极个别严重情况也有新生儿死亡的可能。 10. 新生儿畸形或缺欠：由于产前未能发现的胎儿畸形或缺欠，而意外产出畸形或缺欠的新生儿 ，其发生率为2—4％ 。 11. 臀位分娩的风险性：臀位分娩可能出现脐带脱垂、后出头困难而危及胎儿，严重可导致新生儿窒息，乃至新生儿抢救无效死亡或致残。 12. 感染：分娩不是一个绝对的无菌过程，有可能出现产后盆腔、泌尿系、生殖道、伤口的感染。术后可使用预防性使用抗生素，调整全身情况，提高机体免疫力。 13、其他不可预知的风险。 （三）剖宫产及剖宫产产钳助产危险性、并发症及预防处理措施 在我明确表示接受该手术方案之前 , 医师已经将手术的方法、 麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待, 本人对医师告知的内容已经知悉并理解, 我知道手术分娩是一种成熟的分娩方式, 但也是一种创伤性的手段,术中和术后可能发生的并