电子病历模板(入院记录首次病程记录).doc

入 院 记 录 姓名：XXX 性别： 女 年龄：30岁 民族：汉族 婚姻状况： 已婚 出生地：四川西昌 职业： 无 入院时间：2010年10月15日20：00 记录时间：2010年10月15日20：00 家庭地址： 交大智能一期南苑11-3-6X 联系电话：XXXXXXXXXXX 发病节气： 寒露后 病史陈述者：患者本人 主诉：反复下腹疼痛1+年，加重2周。 现病史：1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛，伴腰酸胀痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐等不适，于市三医院就诊，诊断为盆腔炎，输液治疗后（具体用药不详）症状减轻，期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛，阴道少量淡红色分泌物，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无恶寒发热等不适，昨日来我院就诊，门诊查B超示：子宫直肠陷凹积液（1.0cm），妇检：外阴：（-）；阴道：畅；宫颈：轻糜；子宫：前位，偏大，质硬，压痛，双附件：左附件增厚、压痛，右附件（-），建议入院治疗，今日由门诊以“妇人腹痛”、“盆腔炎急性发作”收入院。入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸，无肛门坠胀，无畏寒发热，口干不欲饮，无口苦，情绪烦躁易怒，疲劳乏力，纳可，眠差，大便调，小便黄。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于西昌，长期居住于成都，否认烟酒等不良嗜好，否认疫区居住史。 月经及婚育史：既往月经规律，13岁月经初潮，5天/23-33天，量中，色黯红，夹少量血块，经前乳胀痛，经行腰酸。LMP：2010年9月20日—5天净，同既往。平素白带量中，色偏黄，偶阴痒，无异味，偶阴痒。已婚，G7P2+5，末次人流2010年4月，顺产二子。现无生育要求。 家族史：祖父患高血压，否认其他家族遗传病史。 情况属实 患方签字： 年 月 日 中医望、闻、切诊： 得神，形体适中，语声清晰有力，气息均匀，舌质红，苔黄，脉弦。 体 格 检 查 T：37.2℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：93/45mmHg 身高152cm 体重：45kg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。面色正常，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形，双乳房对称，乳头无溢液，乳房软未扪及确切结节，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏脾脏肋下未触及，莫氏征阴性，移浊阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检查，生理反射存在，病理征未引出，后阴未查。 专 科 检 查 妇检：外阴：（-） 阴道：畅 宫颈：轻糜 子宫：前位，偏大，质硬，压痛， 附件：左附件增厚、压痛，右附件（-） 辅 助 检 查 2010.10.14我院 B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。 2010.10.14我院血常规示：WBC:6.61 x109 /L，RBC:4.10 x1012 /L，HGB:127G/L，PLT：63 x109 /L，N%67.8% 。 2010.10. 14白带常规：Ⅱo，余（-）。 初步诊断 中医诊断：妇人腹痛 ——湿热瘀结证 西医诊断：慢性盆腔炎急性发作 医师签名：XXX 2010-10-15 21：00 首 次 病 程 记 录 患者XXX，女，36岁，因“下腹疼痛1+年，加重2周”于2010年10月15日20：00门诊以“妇人腹痛”、“盆腔炎急性发作”收入我科。 病例特点： 1. 青年女性，病程较长，本次急性发作，病情较重。 2. 1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛，伴腰酸胀痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐等不适，于市三医院就诊，诊断为盆腔炎，输液治疗后（具体用药不详）症状减轻，期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛，阴道少量淡红色分泌物，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无恶寒发热等不适，遂来我院就诊。入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺