麻醉科三甲评审标准实施细则.doc

七、麻醉管理与持续改进 评审标准 评 价 要 点 支撑材料 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其 资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4.麻醉医师知晓率100%。 【C】—1.1《执业医师法》 【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责 【C】—2.1麻醉医师申请授权表 【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表 【C】—2.3麻醉医师执业权限 【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格 【C】—4.麻醉医师分级授权培训试题 【B】符合“C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职 （或中级四年以上）资格。 2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、 处理。 【B】—1.1全身麻醉医师高级专业 职务任职资格 【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格 授权表 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 4.7.1.2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 【C】 1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 2.麻醉医师均能知晓。 【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。 【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权培训记录 【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 【B】—1.麻醉医师执业能力评价表 【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表 【A】符合“B”，并 1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。 2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 【A】—1. 麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序 【A】—2.各麻醉医师执业权限。 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 【C】 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪必威体育精装版指南，及时更新心肺复苏流程。 【C】—1.1麻醉医生毕业证书 【C】—1.2麻醉科临床医师培训 学习计划及安排 【C】—1.3三基三严培训与考核制度 【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和 技能考试成绩单 【C】—1.5麻醉医师科级培训试题 【C】—1.6麻醉医师培训计划实施 检查记录 【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训 课件 【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训 考试试题 【B】符合“C”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 【B】—1.麻醉医师继续医学教育 学分和进修学习资料 【A】符合“B”，并 麻醉医师继续教育达标率≥90%。 麻醉医生参加培训、考试率 成绩统计 麻醉医生培训计划完成情况 记录 4.7.1.4 手术麻醉人员配置合理。 【C】 1.人员配置合理，基本满足临床需要。 2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 【C】—1.1麻醉科医师结构图 【C】—1.2麻醉科护士结构图 【C】—2.1麻醉科医生岗位职责 【C】—2.2麻醉科医生工作制度 【C】—2.3麻醉科医生日工作流程 4.7.1.4 手术麻醉人员配置合理。 【B】符合“C”，并 1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 【B】—1. 麻醉科主任任职资格复印件 【B】—2. 护士长任职资格复印件 【A】符合“B”，并 1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。 2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。 4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度 【C】—1.1评估内容及流程 【C】—1.2手术风险评估表 【C】—1.3手术麻醉前准备程序 【C】—1.4术前访视记录表 【C】—1.5术后随访记录