麻醉药品第一精神类药品购用印鉴卡申请表(全套).doc

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电话号码 邮政编码 床 位 数 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量 医疗机构公章： 年 月 日 药学部门 负责人签章 医疗机构 法定代表人（负责人）签章 批准单位意见 审核人签字： （公章） 年 月 日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无床位，只填写牙椅数。 医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构代码 地址 邮政编码 电话号码 床位数 平均日门诊量 医 疗 机 构 负 责 人 姓名 医 疗 管 理 部 门 负 责 人 姓名 药 学 部 门 负 责 人 姓名 签名 签名 签名 印鉴 印鉴 印鉴 药学部门负责人于 年 月毕业 现职称 采 购 人 员 姓名 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 签名 印鉴 医 疗 机 构 公 章 年 月 日 批 准 单 位 意 见 批准单位公章 年 月 日 编号： 麻醉药品、第一类精神药品 购 用 印 鉴 卡 省、自治区、直辖市卫生厅印制 二〇〇七年十月十九日