临床药理学基本原则.docVIP

第17章 临床药理学基本原则 药理学（pharmacology）是研究药物和机体（包括病原体）相互作用及作用机制的科学。其中研究药物对机体的作用叫药物效应动力学（pharmacodynamics）简称药效学；研究机体对药物的作用叫药物代谢动力学（pharmacokinetics）简称药代动力学。 临床麻醉中除了要解决手术操作时无痛以外，还要减轻或消除病人的焦虑、紧张、恐惧，使病人安静（或神志消失），肌肉松弛，维持循环、呼吸和内环境的稳定，减轻伤害刺激所引起的反应，必要时还要进行降压或降温等以配合手术的进行，确保病人的安全。所使用的药物大多属于毒剧药，需要严格控制药物作用的起效和维持时间，随时都涉及合理选择用药，制定用药方案等问题。因此作为一位麻醉科医生认真学习和掌握药物的药理学是十分重要的。 第一节、药物代谢动力学 药代动力学，是定量地研究机体对药物处置（吸收、分布、代谢及排泄）动态变化规律的学科。大多数药物的治疗作用、作用时间、不良反应、与药物进入体内机体对其处置过程密切相关。调控体内药量（或血药浓度）既可达到用药的预期目的，又可减少或避免不良反应。间断静脉注射，或持续静脉滴注一种或多种药物，其药物效应除取决于剂量之外，还与药代动力学过程密切相关。药代动力学的研究通常是概括生物体药量与时间的函数关系，从而建立数学模型，并确定有关参数，导出算式，以便用数学语言定量并概括地描述药物在机体内的动态变化规律。根据该数学模型可以模拟、探讨并预报一定时间生物体药量或血药浓度或效应部位药物浓度变化的规律，从而指导合理用药、设计和优选给药方案，为临床用药提供确切而科学的依据。 　　一、房室模型 药物在体内吸收、分布、代谢及排泄都是随时间推移而变化的动态过程。线性乳突模型（linear mammillary model）把机体视为一个系统，根据药物跨过生物膜的转运速率不同，系统之内又划分一个或若干个房室（compartment），其中有一个室处于中心位置，能与其他各室进行可逆的药物转运。处于中心位置的房室叫中央室，其余各房室统称外周室，并假定消除仅发生在中央室，而且吸收、分布及消除都属一级过程。房室概念与解剖学、生理学的概念不同，它是人为地把机体内药物转运速率及分布相仿的部位合并成同一房室，所以它是理论上的空间组合，是一抽象名词。房室的划分主要根据药物与组织的亲和力、蛋白结合率以及组织、器官的血流量、生物膜的通透性等因素而定。一般认为，中央室包括血液以及血流丰富的组织、器官,例如肝、肾、心、脑及腺体等；外周室包括脂肪、皮肤及静止状态的肌肉组织等血流差的组织、器官。其中脑组织对脂溶性高的药物可视为中央室，对脂溶性低、极性高的药物则应划为外周室。药物进入血循环后，向全身分布，很快地（通常1~2分钟）各组织、器官的药 X0 Xc X0 图17-1 线性乳突房室模型示意图 Xc、Xp：中央室、外周室的药量；Xo：给予的药量； k12、k21、k13、k31：药物按一级动力学转运的速率常数； k、k10：药物按一级动力学消除的速率常数 量达到动态平衡，形成匀一单元，于是整个机体可视为单一房室，称之为一房室（或一室）模型。若在平衡之前有较慢的转运过程，然后逐渐与各组织、器官之间达到动态平衡，此时就应把机体视为多房室模型，如二房室（或二室）模型、三房室（或三室）模型等（图17-1），其中二、三房室模型最为常用。 　　二、细胞膜的结构与药物的转运 药物达到作用部位产生药理效应，必须先通过一层或几层细胞膜。麻醉药的作用机制也无不与细胞膜的结构和功能密切相关。细胞膜主要有类脂（磷脂为主）和蛋白质组成，此外还含有胆固醇、核酸等。细胞膜一般可用液态镶嵌模型 描述。其中两层类脂分子是细胞膜的基架，由磷脂甘油基团形成的亲脂端朝向膜的表面；脂肪酸碳链是亲水端，朝向膜的中央。蛋白质有镶嵌蛋白质，附着蛋白质之分。镶嵌蛋白质具有很多重要功能，如转运膜外物质的载体、药物或激素作用的受体、催化作用的酶、具有特异性的抗原等。附着蛋白质的功能则与吞噬、胞饮等作用有关。细胞膜对于药物的跨膜转运来讲是一个脂质屏障。 药物的吸收和分布，药物除首先溶于水之外，还必须跨过各类细胞膜。药物跨过细胞膜的运动称之为药物的转运。药物的转运以被动转运（passive transport）为主。 被动转运 药物从细胞膜高浓度一侧向低浓度一侧的顺浓度差转运，称为被动转运。这种转运不耗能，没有饱和限速的影响，也不受其他转运物质的竞争性制约。膜的两侧只要存在浓度差，药物的转运就不会停止。被动转运一般分为简单扩散和滤