丙泊酚在產科麻醉中应用的争议和进展.doc

丙泊酚在产科麻醉中应用的争议和进展 黄绍强 （复旦大学附属妇产科医院麻醉科 上海 200011） 丙泊酚是静脉全麻的一个里程碑式药物，自1986年上市后迅速在麻醉各个领域得到了广泛的应用，然而它在产科麻醉中一直处于一个比较尴尬的位置，无论哪家公司生产的丙泊酚制剂，其药品说明书都注明：“孕妇及产科患者禁用（流产者除外）！丙泊酚可通过胎盘屏障，可能会引起新生儿抑制，因此本品不应用于产科麻醉。”在新版的Miller麻醉学中，标准的产科全麻诱导药物仍然是硫贲妥钠4~5mg/kg加琥珀胆碱1~1.5mg/kg，如果诱导前产妇发生低血容量，则以氯胺酮1~1.5mg/kg代替硫贲妥钠【1】。为什么这么多年来丙泊酚还是无法撼动硫贲妥钠在产科麻醉中的地位？ 然而现状却是硫贲妥钠在国内多数地方无药可用，部分医院产科全麻已不得不使用丙泊酚诱导，国外的情况也大致相当【2】。该怎样来认识丙泊酚在产科麻醉中的应用呢？ 丙泊酚在产科病人的药代动力学 与硫贲妥钠等大多数静脉麻醉药一样，丙泊酚能迅速通过胎盘，无论是单次诱导还是诱导后再以丙泊酚持续输注维持麻醉，丙泊酚在脐静脉（UV）与母亲的静脉（MV）血药浓度比（UV / MV）均大约为0.7，显然，丙泊酚单次诱导后分娩时UV的血药浓度（平均0.39，范围0.13~0.75 ?g/mL）明显低于诱导加维持时UV的血药浓度（平均1.14，范围0.78~1.37 ?g/mL）。分娩时单次诱导者脐动脉（UA）的血药浓度（平均0.42，范围0.16~0.91 ?g/mL）稍高于UV（UA/UV=1.09），这提示已经分布到胎儿组织中的丙泊酚又再分布到胎盘循环中，因为UA的血药浓度与作用于胎儿大脑的血药浓度是相当的，可以看出UA血药浓度明显低于成人丙泊酚单次诱导后再清醒的血药浓度（1.07 ?g/mL），所以丙泊酚单次诱导对新生儿的影响是非常小的【3】。 持续输注时UA血药浓度（平均0.78，范围0.50~0.96 ?g/mL）总低于UV（UA/UV=0.7），反映了胎儿对丙泊酚持续的摄取和代谢，尽管UA血药浓度在这种给药方案中明显高于单次诱导时，但仍然明显低于1.07 ?g/mL，因此对大多数的新生儿是安全的【3】。 持续输注丙泊酚组分娩后2h采集的新生儿足跟血中丙泊酚的浓度只有分娩时UA的1/10，说明药物在新生儿体内被迅速代谢清除。而分娩后24h内采集的乳汁中的丙泊酚浓度也非常低，即便其经新生儿胃肠道全部吸收（但实际却是不可能的），经过肝脏的首卡效应也要被清除相当一部分，因此通过乳汁这种途径作用于新生儿的药量与经胎盘作用于新生儿的药量相比完全可以忽略不计【3】。 丙泊酚在产科全麻中的应用 丙泊酚全麻诱导对新生儿的影响 除语种为英文外不做其它任何限制以“propofol and caesarean section”在PubMed上检索，一共检索到有关丙泊酚与硫贲妥钠在产科全麻诱导中比较的随机对照研究（Randomized Controlled Trial , RCT） 11个【4～14】，全麻药对新生儿影响的指标有两个：Apgar评分、神经学和适应能力评分（Neurologic and Adapative Capacity Scores , NACS），这11个RCT都比较了两种药物对Apgar评分的影响（表1），其中有7个RCT还比较了对NACS的影响（表2）。可以看出无论从哪一种指标来讲，认为丙泊酚对新生儿的影响与硫贲妥钠相似（正方）的文献都明显多于认为丙泊酚抑制作用更明显（反方）的文献，两种观点的文献发表的期刊级别是相当的，研究组的病例数也差不多，甚至正方观点的研究病例数还稍多一点，所以似乎支持正方观点的证据更充分一些，再分析正反双方研究中使用丙泊酚的剂量可以看出，认为丙泊酚抑制作用强于硫贲妥钠的研究中往往使用了较高的诱导剂量，而正方观点的研究中丙泊酚的诱导剂量大多比较低（不超过2.5 mg/kg）。因此我们可以认为，只要注意控制丙泊酚的诱导剂量（2 mg/kg即可），丙泊酚全麻诱导对新生儿还是安全的。 与硫贲妥钠相比，除了对新生儿的影响两者相似外，在药效学上丙泊酚还有其它一些优点：能更好地抑制插管时的心血管反应，母亲麻醉后的苏醒也更迅速。当然与吸入麻醉药相比，胎儿娩出前丙泊酚持续输注维持麻醉并不能提供任何更突出的优点，而新生儿抑制的风险可能会更大一些。 因此不少学者认为尽管丙泊酚没有绝对的优势来取代硫贲妥钠用于产科全麻的诱导，但它至少是可以选择的药物之一，而不应该被禁用【15】。在2003年的国际产科麻醉医师协会的年会上对此有激烈的争论，有25%的人支持丙泊酚用于产科麻醉诱导，尽管这个数字还比较低，但与1997年同样会议上仅有不到2％的人认可丙泊酚相比，这已经是显著进步了【2】。 其实所有的静脉