临床医师与编码员对疾病分类的影响(期刊).PDF

中国医院统计 2013年4月第 2O卷第 2期 临床医师与编码员对疾病分类的影响 叶演红 邢庆芳 古莲香 【摘要】 分析影响疾病分类准确性的相关因素：临床医师方面有三级医师检查制度落实不够，必须的检查项 目制 度不够完善，书写诊断不规范、不完整，对 ICD-10知识缺乏了解；编码员方面有专业技术水平不高，工作责任心不强。改 进措施主要是提高编码员的素质以及落实相关制度，对临床医师进行 ICD-10的培训，掌握影响疾病编码的分类原则。 【关键词】 疾病分类 影响因素 改进措施 国际疾病分类 (ICD．10)是一 门集科学性、知识 1．1．2 应该做的检查项 目没做 。如：慢性肾小球肾 性、专业性、技术性很强的多学科性边缘性科学。而疾 炎，未做活组织检查，疾病编码只能放到残余类 目．9 病分类是根据 ICD一10的分类编码原则，以病因为主， 里边 ，编码N03．9。再如：肺炎，未做痰液的细菌学培 解剖部位为辅，兼顾临床表现和病理的多轴心来进行 养，也只能编码到J18．9，属于残余类 目。必须的检查 编码的…。随着病案在各方面的广泛应用，如在医 项 目不齐全，临床资料欠完整，影响了编码的准确性和 疗、教学、科研、医保付费等方面应用，特别是随着我国 编码质量，并对科研、教学、临床资料检索等造成困扰。 逐步开展预付费制度 (DRGs)等，疾病分类的准确性就 1．1．3 临床医师岗前培训制度不落实。临床医师上 日显其重要性。疾病分类编码工作是一项严谨的、科 岗前没到信息科进行病历书写培训，对 ICD．10基本知 学性很强的工作，本文通过在实际工作 中遇到的问题， 识不了解 ，不能按照 ICD．10的要求来书写疾病诊断和 对影响疾病分类的相关因素进行分析，并提出相应的 手术操作。如疾病诊断部位书写不明确：病理报告诊 改进措施。 断 “肺上叶鳞状细胞癌”简写为 “肺癌 ”，这样本来可以 1 影响疾病分类准确性的因素 准确编部位码 C34．1，形态学码M8070／3，假如编码员 1．1 临床医师方面 没经验或者没注意，就容易编成部位码 C34．9这样的 良好的临床医师制度，并且落到实处，是做好疾病 残余类 目，以及笼统的形态学编码M8010／3。 分类的前提；临床医师认真规范书写疾病诊断和手术 1．1．4 没有常态性地学习 《广东省病历书写与管理 名称，以及首页内容、人院记录、出院记录、手术记录等 规范》。临床医师形成了不规范书写病历的习惯，特 是疾病分类准确的基础。临床医师方面存在的问题如 别是外科医生，认为把手术做好就行了，对书写病历重 下 ： - 视不够 。 1．1．1 三级医师指导制度落实不够。虽然有三级医 1．1．5 临床医师医学基础知识不全面、不扎实。对 师指导制度 ，但是上级医师对下级医师书写的病历经 主要诊断的选择不够准确，甚至有些临床医师为了提 常没有认真审核，只是签名了事，没有做到有问题病历 高治愈率，而随意选择 已治愈的其他疾病作为主要诊 不上交。特别是病案首页的疾病诊断和主要诊断的选 断。 择，没有把好关；疾病诊断书写不规范，不完整，导致疾 1．1．6 临床医师缺乏 ICD．10知识。由于 目前我国医 病编码不准确。如临床医师经常在病案首页的出院诊 学院校均未开设 ICD．10课程 ，临床医师对 ICD不了 断栏这样书写：主要诊断慢性支气管炎，其他诊断支气 解，因此很少按照国际疾病分类的轴心：病因、