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美商安達產物保險股份有限公司 僱主補償契約及職災補償及意外責任保險金申請書 保 單 號 碼 被保險 公司名稱 公司連絡人 連絡電話 (公司) 事故 人 身份證字號 基 出生年月日 年 月 日 受僱起始日 年 月 日 本職稱/職級 工作內容 資 事故時間 年 月 日 午 時 分 事故地點 料事故 人地址 電話 (公司) (手機) □檢警單位 ： 分局 派出所 員警姓名 ： 電話 ： 事故處理位 □勞工主管機關： 局 /處 承辦人員 ： 電話 ： 事故及 傷害描述 僱 □身故補償金 □一般事故 □航空意外事故 □高鐵意外事故 主 □殘廢保險金 □一般事故 □航空意外事故 □高鐵意外事故 補 □住院費用補償金 □住院日額 □骨折未住院 □加護病房住院(十四日為限) 償 □慰問補償金 □身故 □殘廢 □住院連續三日以上( ) / 意 □重大燒燙傷補償金 外 □醫療費用慰問金 / 補償金 □僱主法定責任 職 □身故保險金 □殘廢保險金 □工資補償保險金 □喪失作能力保險金 災 給付對象 □員工 請填寫( 以下保險金委託給付聲明) □支付公司請填寫附件聲明書( ) 保險金委託給付聲明 本公司員工_____________於____年____月____日發生意外事故 ，本公司依雙方約定之員工補償規則，應予以補償，並依所投保安達保險 公司僱主補償契約責任保險提出理賠申請。請安達保險公司協助將依保單條款核定之理賠金額，依以下給付方式，逕付予該員工或其受益 人。倘日後上述保險金之指定給付所衍生之爭議，甚為涉訟或其他第三人請求，致使貴公司遭受損失，本公司願負一切法律責任，與 貴 公司無涉。本公司明瞭上述事故若未與請求權人員工或受益人( )經和解程序並簽定和解書即使請求權人受領此保險理賠金亦無法減少或， 免除本公司就此事故依法應負之賠償責任 ，本公司同意就此事故應擔負之法律責任概由本公司負擔 ，與貴公司無涉。 被保險人簽章 (公司大小章) 中華民國 年 月 日 □郵寄支票 □匯款 （說明：採匯款者，請附匯款帳號資料影本或正楷填妥下列資料） 給付方式 行庫名稱 分（支）行庫名 帳 號 戶 名 保經代公司欄 連絡人姓名：______________ 被保險公司 ： (本公司經被保險 人授 公司電話： ________________ 統一編號 ： 權處理理賠相關事宜) 行動電話：________________ 本公司已 將『產險業履行個人資料保護法告知通知事項』交 (蓋章) E-Mail ： 索賠人詳閱 安達產險理賠部 受理日期與案號 中華民國 年 月 日 ※為維護 貴保戶與被保險人之隱私及個人資料安全，若欲郵寄本申請書及相關附件，建議應使用 掛號或 快遞等方式。