慢性伤口护理基础解剖.ppt

慢性伤口护理基础知识 主要内容 伤口及伤口愈合的基本概念 一、伤口的定义与分类： （一）定义： 1.伤口：是指皮肤组织的完整性受到破坏，并伴有机体物质的缺失。 2.复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深层伤口。 伤口及伤口愈合的基本概念 （二）分类及伤口评估： 按时间分类 伤口及伤口愈合的基本概念 根据受伤的原因：机械性或损伤性伤口、热力伤和化学性伤口、溃疡性伤口 根据伤口的颜色： 红色伤口 黄色伤口 黑色伤口 混合伤口 1.黑黄混合伤口 2.红黄混合伤口 伤口及伤口愈合的基本概念 按受伤累及皮肤的深度 伤口及伤口愈合的基本概念 按有无感染评估分类 清洁伤口：指没有被污染更没有被感染的伤口（如心脏、肝 脏、肾脏手术切口） 污染伤口：指被污染后尚未发生感染的伤口（如皮肤撕裂伤、烧伤） 感染性伤口：指外观有腐败炎性分泌物，培养出大量的条件致病菌。 伤口及伤口愈合的基本概念 按伤口发展阶段分类（有些伤口有明显发展阶段） 第一阶段：相当于Ⅰ°压疮 第二阶段：相当于Ⅱ°压疮 第三阶段：全层皮肤缺血坏死 第四阶段：在第三阶段的基础上有感染，达筋膜、肌层 第五阶段：从皮肤至骨呈典型圆锥形缺损，呈洞穴狀 第六阶段：伤口基底是骨表面，充满渗液，伤口皮肤边 缘变硬、增厚、翻卷，伤口含大量细菌，迁 延成为慢性伤口。 伤口及伤口愈合的基本概念 按伤口愈合方法分类 一期愈合：是无感染的急性伤口的愈合方式 一期延迟愈合：介于一、二期间，是大多数污染伤口的愈合方式，由上皮细 胞修复愈合。 二期愈合：是被污染或有污染的伤口愈合方式，通过纤 维组织和疤痕来愈 合。 三期愈合：又称慢性伤口愈合，一般超过8周，此类常有血供不良、合并感 染或需做伤口张力牵引。 伤口及伤口愈合的基本概念 伤口周围皮肤的评估 颜色 弹性 硬化 水肿 完整性：有无侵润、皮炎、糜烂etc。 伤口及伤口愈合的基本概念 评估工具： 米尺、量杯、无菌棉签、手电筒、照相机、数字化疼痛评估 评估内容 伤口形成原因及持续时间 曾接受治疗和护理的详细情况 伤口的局部状况，包括：伤口的部位、形状、所伤及的皮层及其对周围组织的影响，伤口的范围（长、宽、深），有无腔洞或窦道，伤口有无感染，渗出情况，伤口气味、细菌生长的种类及药物敏感试验结果 全身状况：重点估计与伤口愈合相关的营养状况和心理状况（如红斑狼疮患者） 伤口及伤口愈合的基本概念 评估方法： 观察伤口的局部状况 交谈：通过语言交流获取主观资料，建立护患关系 测量：应用评估工具 实验室检查：定期抽血查营养指标（特别是慢性伤口），评估伤口有无感染，可做细菌培养（可行“十点法”采样） 伤口及伤口愈合的基本概念 评估结果： 对伤口当前状况和预后做出判断 急性期红色浅层伤口：如各项营养指标正常、伤口培养无致病菌生长，可判断愈合时间为7～10天 混合型全层伤口：如伤口培养为双重或多重感染，即使营养指标正常，也需2～3月以瘢痕方式愈合 合并严重营养不良：一般大于4个月甚至可迁延不愈半年以上，如糖尿病患者 伤口及伤口愈合的基本概念 评估记录： 一般性记录：伤口部位、形状、颜色、范围及深度 如骶尾部、不规则形、黑黄红型混合伤口、大小 是：5*6*1.5cm 伤口测量：以身体失状轴为伤口的长，冠状轴为伤口的宽，垂直于 皮肤表面为伤口的深。如图1 钟表式记录：适用于管腔、窦道类伤口。如图2 伤口渗出液的测量与描述： 性状：血性、浆液性、脓性 颜色：黑、红、淡红、淡黄、清亮、黄绿etc. 气味：腥臭、恶臭、腐臭 量：少量24h5ml,中量5～10ml,大量10ml 瘘管、窦道、潜行的描述 伤口及伤口愈合的基本概念 伤口及伤口愈合的基本概念 二、护理原则： （一）总原则： 伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。 评价各种伤口处理方法的标准： 伤口及伤口愈合的基本概念 （二）伤口护理中的分原则： 1.红色伤口：保护伤口及其周围组织，保持伤口的局部湿润清洁。 2.黄色伤口：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。 3.黑色伤口：清创，尽早清除