围手术期处理-第7版解剖.ppt

围手术期处理preoperative and postoperative management 围手术期 为病人手术做准备和促进术后康复 应从病人决定需要手术治疗开始 术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。 术后，要采取综合治疗措施，防止可能出现的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。 第一节 术前准备 手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：★ ①择期手术：施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术。 ②限期手术：手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根治术。 ③急症手术：指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术，如脾破裂。 一、一般准备 1.心理准备 医务人员须进行术前讨论，就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症，以及预防措施等进行充分研究。对病人应讲清施行手术的必要性和效果，向患者或委托家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等，并在手术同意书和麻醉同意书上签字。同时，应交待如何保持良好的心理素质以确保手术成功。 2.生理准备 适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。 输血和补液：输血与补液施行大手术前，做好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正 。 预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术； 操作时间长的大手术； 污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者； 癌肿手术 大血管手术， 需要植入人工制品的手术； 脏器移植术。 热量、蛋白质和维生素 术前补充足够的热量、蛋白质和维生素 胃肠道准备 其他准备 手术前夜可给予镇静剂，以保证充分睡眠。 病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术 进手术室前应排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术，应留置尿管。 根据需要，可以放置胃管 取下可活动的义齿。 二、特殊准备 1.营养不良 白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。 2. 脑血管疾病 围手术期脑卒中不常见，80％都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。 近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周 3.心血管疾病 高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征； 血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备； 血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。 Goldman指数 4. 肺功能障碍 ① 肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)2L,可能会发生呼吸困难,50%时提示重度呼吸功能不全。 ② 胸部X线检查； ③ 禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽； ④ 急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后1～2W。 ⑤ COPD患者，使用支气管扩张药。 5.肾脏疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。 肾功能损害程度 术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。 若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。 6. 糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况 。 仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide)，应在术前2~3日停服。 静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为合宜。 平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。 伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。 7.凝血障碍 靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2% 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。 如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因