病案首页的规范化管理_图例概要.ppt

病历摘要：患者以“头部摔伤后神志不清、呕吐、抽搐17小时”入院。头颅CT示：颞顶骨骨折并硬膜外出血，脑疝形成，颞顶部头皮血肿。入院后行“右颞部开颅硬膜外血肿清除术”。 出 院 诊 断 正确出院诊断 主要诊断：颅脑闭合性损伤 创伤性硬膜外出血 其他诊断：颅骨骨折 脑疝 肺炎 创伤性脑疝 多发性颅骨骨折 头皮血肿 肺炎 主要诊断选择 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。应写明损伤的部位及性质，不用模糊诊断 车祸伤（弥漫性轴索损伤，小脑半球挫裂伤） 弥漫性轴索损伤 S04.903 车祸伤 右股骨干骨折 股骨干骨折 S72.301 车祸伤：肺挫裂伤、蛛网膜下腔出血 肺挫伤 S27.311 车祸伤：急性闭合性颅脑损伤 创伤性脑出血 S06.802 刀扎伤，开放性腹外伤 腹部开放性损伤 S31.801 跌落伤 创伤性硬膜外出血 S06.402 割裂伤 大腿多血管损伤 S75.702 坠楼多发伤 脾破裂 S36.041 坠楼伤 肱骨远端骨折 S42.401 坠落伤 肝损伤 S36.101 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断 主要诊断选择 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断 举例： 临床诊断：可卡因过量引起的昏迷 可卡因依赖综合征 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201) 主要诊断选择 填写中毒物质的化学名称 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或伴随疾病 举例： 临床诊断：宫内妊娠37周 G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 主要诊断选择原则 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 主要诊断选择 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 举例： 临床诊断：宫内妊娠37周 G1P1 自娩 会阴Ⅰ裂伤 主要诊断：会阴Ⅰ裂伤 其它诊断：宫内妊娠37周 G1P1 自娩 主要诊断选择 产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症，一般以产时、产后、产前的顺序进行选择，如果以上情况同时存在时，依据对分娩、胎儿影响大的情况选择主要诊断。 肿瘤： 以肿瘤为主要诊断： 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。 血液系统恶性肿瘤第一次化疗？ 血液系统恶性肿瘤行骨髓移植治疗 恶性肿瘤治疗后首次复发 主要诊断选择 医师漏填主要操作：异基因干细胞移植 肿瘤复发按原发选择，但医师常常习惯在之后的化疗疗 程或其他情况一律诊断 “xx复发”，根据具体情况主诊 的选择有所不同 肿瘤： 2. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 3. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。恶性肿瘤做为其他诊断首选。 主要诊断选择 恶性肿瘤手术后的随诊检查 Z08.001 恶性肿瘤放射治疗后的随诊检查 Z08.101 恶性肿瘤化学治疗后的随诊检查 Z08.201 恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查 Z08.701 恶性肿瘤中医治疗后的随诊检查 Z08.801 恶性肿瘤治疗后的随诊检查 Z08.901 恶性肿瘤术后放疗 Z51.001 恶性肿瘤术后化疗 Z51.101 恶性肿瘤术前化疗 Z51.102 恶性肿瘤维持性化学治疗 Z51.103 恶性肿瘤的支持治疗 Z51.502 低风险组病例死亡率 反映医院医疗质量和安全指标，通过聚焦疑似问题病例，发现诊疗过程中的缺陷，促进医院持续改进 统计口径：在BJ-DRGs下，利用各出院病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级（暂按全市DRG分组实际死亡率数值计算）。 死亡风险评分为“0”分：表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例； 死亡风险评分为“1”分：表示住院死亡率