神经病理性疼痛解剖.ppt

神经病理性疼痛的诊断和治疗 定义 1994年国际疼痛协会(IASP) 疼痛：因组织损伤引起的不愉快感觉和精神体验。 神经病理性疼痛（neuropathic pain） 定义：由神经系统病变或功能障碍所导致的疼痛 2009年6月《神经病理性疼痛诊治专家共识》 中华内科杂志，2009年6月第48卷第6期 2010年2月 《神经病理性疼痛药物治疗指南》 欧洲神经病联盟 2010年3月 《NICE神经病理性疼痛药物治疗指南》 BMJ. 2010 Mar 24;340:c1079 分类 神经病理性疼痛类别 周围性神经病理性疼痛 三叉神经痛 舌咽神经痛 疱疹后神经痛 坐骨神经痛 急性或慢性炎性脱髓鞘 性多发性神经根神经病 酒精性多发神经病 化疗引起的多发神经病 嵌压性神经病（如腕管 综合征） HIV感觉神经病 神经病理性疼痛类别 中枢性神经病理性疼痛 卒中后疼痛 丘脑痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛 神经病理性疼痛诊断流程 DN4问卷: 医生他评量表 神经电生理检查 对神经病理性疼痛的诊断具有重要意义 神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，如电刺激三叉神经反射(瞬目反射和咬肌抑制反射)有助于鉴别经典三叉神经痛和继发性三叉神经痛。 激光诱发电位(LEP检查特别是延迟的LEP能较可靠的评估周围神经病、经典的和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、Wallenberg综合征及脑梗死等疾病中伤害性感觉系统的损伤。 正电子发射断层扫描技术(PET)和功能性磁共振(fMRI )可显示诱发性神经病理性疼痛时则丘脑、岛叶和躯体感觉区域的活动增加。 MoiaRet X, Bouhaseira D. Brain imaging of neuropathic pain Neuroimage,2007,37 Supp11;S80-88. 神经病理性疼痛的治疗 神经病理性疼痛的治疗 （一）药物疗法 抗抑郁药 抗癫痫药 麻醉性镇痛药 非麻醉性镇痛药等 神经病理性疼痛-药物治疗 抗抑郁药（三叉神经痛、PHN和DPN ） 机制--抑制神经突触对5-HT或NE再摄取，提高疼痛阈值 阻断Na+和Ca2+和NMDA受体，抑制神经元的高兴奋性 对灼性神经痛效果好 神经病理性疼痛-药物治疗 三环类抗抑郁药(Tricyclic Antidepressants, TCAs) 丙咪嗪 12.5～50mg qn 阿米替林25mg qn 心血管系统副作用 自主神经受累者慎用 青光眼患者禁用 神经病理性疼痛-药物治疗 选择性5-HT再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs） 舍曲林 帕罗西汀 氟西汀 神经病理性疼痛-药物治疗 选择性5-HT/NE再摄取抑制剂（ SSNRIs） 文拉法辛（Venlafaxine） 度洛西汀（Dutoxetine） 没有抗胆碱能作用 神经病理性疼痛-药物治疗 抗癫痫药 机制 减少神经元Na+和Ca2+的内流 直接和间接加强GABA的抑制作用 阻断谷氨酸的作用位点NMDA受体以减少兴奋性神经递质谷氨酸的活性 单用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效 神经病理性疼痛-药物治疗 抗癫痫药 加巴喷丁(gabapentine) 普瑞巴林（Pregabalin） 卡马西平 奥卡西平（Oxcarbazepine）（对肝脏酶的副作用减小 ） 苯妥英钠 拉莫三嗪（Lamotrigine） 托吡酯（Topiramate） 神经病理性疼痛中a-2-d和钙离子的关联 神经病理性疼痛-药物治疗 阿片类 药物 吗啡 (成瘾性) 曲马多 （100～300mg/d，对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。 神经病理性疼痛-药物治疗 非甾体类抗炎药（NASIDs） 抑制前体酶COX2而阻断前列腺素的合成 对骨骼肌疼痛效果明显（关节炎、头痛 ） 联合用药 神经病理性疼痛-药物治疗 局部治疗药物 辣椒素（使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭，突触丧失传导功能）。 局部应用0.075％辣椒素乳剂，1日4次。 用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般8周后可缓解疼痛。 神经病理性疼痛-药物治疗 局部治疗药物 5％利多卡因贴剂 （FDA认证用于PHN） 氯胺酮凝胶 神经病理性疼痛-药物治疗 神经营养药 维生素Bl、B6、B12等 神经妥乐平 GM1 神经病理性疼痛-神经阻滞疗法 利用利多卡因或