病历书写-概要.ppt

定性诊断 1、目的是确定疾病的病因 2、不同类型神经系统疾病有各自不同的演变 规律 3、根据病人主要症状体征的发展变化, 结合 神经系统检查辅助检查, 通常可对疾病 性质做出正确判断 定性诊断病因分类 1、目的是确定疾病的病因 2、不同类型神经系统疾病有各自不同的演变规律 3、根据病人主要症状体征的发展变化, 结合神经系统检查辅助检查, 通常可对疾病性质做出正确判断 定性诊断病因分类 脑脊髓血管性疾病起病急骤, 发病后数min至数d神经功能缺失症状达到高峰 症状: 头痛\呕吐\意识障碍\肢体瘫痪失语等 卒中危险因素: 高血压\糖尿病\心脏病\动脉炎高脂血症等 颅内动脉瘤\动-静脉畸形\脊髓血管畸形未破裂前可无任何神经系统症状体征, CT\MRI\DSA可为病因诊断提供直接证据 1. 血管性疾病 不同部位病变临床特点 多为急性或亚急性起病, 常于发病数日至数周内发展至高峰, 少数病例呈暴发性起病, 病情在数h至1~2d达高峰 常见: 发热\畏寒等全身性感染症状, 外周血WBC数↑\血沉增快等 神经系统检查: 显示播散性病变, 如急性播散性脑脊髓炎脑脊髓同时受损, 外周血 CSF检查可发现特异性或非特异性炎症变化, 以及病毒\细菌\寄生虫螺旋体等感染的病原学证据 Prion病起病缓慢\隐袭, 常见海绵样脑病的病理改变 2. 感染性疾病 不同部位病变临床特点 通常急性或亚急性起病, 病灶分布弥散, 病程多出现缓解-复发 部分病例起病缓慢, 呈进行性加重(如脊髓型多发性硬化) 3. 脱髓鞘性疾病 不同部位病变临床特点 是神经系统的重要疾病, 与全球人口老龄化有关, 愈来愈受到广泛重视 通常起病进展缓慢, 主要侵犯某一系统, 例如: 肌萎缩侧索硬化: 主要累及上下运动神经元 Alzheimer病\Pick病主要侵犯大脑皮层 Parkinson病\Lewy体痴呆主要累及中脑黑质单胺神经元 4. 神经变性病 不同部位病变临床特点 外伤史外伤后出现神经系统症状\体征, X线\CT\MRI检查发现颅骨骨折\脊柱或内脏损伤, 脑挫裂伤慢性硬膜下血肿等 注意, 老年人酗酒者可无明确外伤史或外伤很轻微,经较长时间后才出现神经系统症状体征, 如头痛\嗜睡\轻偏瘫癫痫发作等, 临床易误诊 5. 外伤 不同部位病变临床特点 多起病缓慢, 病情呈进行性加重 脑肿瘤: 头痛\呕吐\视乳头水肿等ICP↑症状, 常出现局灶性症状体征, 如肢体麻木\单瘫或轻偏瘫\癫痫发作等 脊髓肿瘤: 早期出现根痛\脊髓半切征, 逐渐→截瘫尿便障碍; CSF蛋白含量增高, 细胞学检查可见肿瘤细胞 须注意, 有些脑肿瘤患者以卒中方式起病(瘤卒中), 临床须注意鉴别 部分颅内转移癌呈弥漫性分布, 早期仅表现ICP↑症状, 无局灶性神经体征, CT\MRI检查可确诊避免误诊 6. 肿瘤 不同部位病变临床特点 肌肉是运动效应器, 分为肌肉本身神经肌肉接头处病变 常见症状体征: 肌无力\肌萎缩\肌痛假性肥大等, 腱反射改变不明显, 通常无感觉障碍 强直性肌病可出现肌强直 重症肌无力除肌无力, 可无任何其他体征 7. 遗传性疾病 不同部位病变临床特点 患者或患糖\脂肪\蛋白质\氨基酸重金属代谢障碍疾病, 或有引起营养代谢障碍的病因, 如饥饿\偏食\呕吐\腹泻\酗酒\胃肠切除术后长期静脉营养等 通常发病缓慢, 病程较长, 除神经系统损害, 常有其他脏器如肝\肾\视网膜\皮肤血液等损害证据 8. 营养代谢障碍 不同部位病变临床特点 许多内分泌疾病, 如甲状腺功能亢进或低下\甲状旁腺功能低下糖尿病等, 血液系统\心血管系统\呼吸系统疾病, 肝脏肾脏病, 结缔组织疾病恶性肿瘤, 心肺外科\脏器移植术中均可并发神经系统损害 可急性\亚急性或慢性起病, 神经系统症状分布广泛,演变过程与系统疾病有密切关系 可同时出现脑\脊髓\周围神经\肌肉\关节皮肤损害,或出现不同症状的组合 9. 系统性疾病伴神经系统损害 谢谢！ 病 历 书 写 2014-10-14 病历的主要用途： 医疗文件 法律文件 编写病历的基本要求： 内容要真实 格式要规范 描述要精练 用词要恰当 填写要全面 字迹要清晰 入 院 记 录 姓名 ××× 性别 女 年龄 60岁 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 工人 病史叙述者 家属 入院日期 2014年09月01日 主诉：此次就诊的主要症状及持续时间（20字） 现病史：指本次疾病的发生?、演变、诊疗等的详细情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过