病例讨论5B-23床概要.ppt

B7 B8 B10 10-29 肺动脉CTA 其他辅助检查 * 双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉未见明显异常 双侧股总动脉、腘动脉未见明显异常 腹主动脉未见明显异常 双侧肾门及肾动脉起始段肾动脉血流阻力增高 * 风湿科会诊 加用强的松 30mg 1次/日，来氟米特 10mg 2次/日 激素治疗1周后复查：（11-3） 超敏CRP：2.21mg/L（-） 血沉：13mm/h（-） 风湿三项：ASO 208IU/mL↑ 目前患者一般状况明显好转，活动耐量明显增加，未再诉胸痛、胸闷、气短等不适，饮食及睡眠可，大小便正常。 目前诊断 冠状动脉性心脏病 不稳定型心绞痛 缺血性心肌病？ 冠状动脉支架植入术后 心功能IV级 客观评定D 多发性大动脉炎？ 目前治疗 拜阿司匹林 0.1 1次/日 波立维 150mg 1次/日 立普妥 40mg 1次/日 倍他乐克 12.5mg 2次/日 强的松 30mg 1次/日 来氟米特 10mg 2次/日 泮立苏 40mg 1次/日 * 讨论目的 1. 目前能否诊断多发性大动脉炎？ 2. 右冠开口病变是否进一步处理？何时处理？ 3. 此类患者在强化抗血小板治疗是否需加用抗凝治疗？他汀类药物在此类患者中是否必须？ 4. 短期内心脏扩大的原因？ 自发性冠脉夹层（SCAD） 多见于女性，冠脉造影可见线状透明影、管腔充盈缓慢、造影剂滞留等表现；可通过IVUS进一步明确。多呈自限性，临床症状稳定的患者大部分保守治疗可自行愈合。本例中未见到明确夹层影，且SCAD患者植入支架后很少会再次进展. 川崎病（Kawasaki） 急性期主要影响婴幼儿和儿童，常见于5岁以下患儿。20%的川崎病患者冠状动脉可受累，冠状动脉改变多为冠状动脉瘤或扩张，串珠样改变，多见于冠状动脉近段。本例中未见到有明确的冠脉瘤样扩张。 年轻患者常见冠脉受累病因 又称无脉症、Takayasu病，其为大、中动脉慢性、进行性炎症和狭窄性疾病，好侵犯主动脉弓及其分支，其次为腹主动脉、降主动脉及肾动脉。主动脉的二级分支如冠状动脉、肺动脉也可有累及。多发于年轻女性，30岁以前发病者占90%。病因不明确，可能与感染引起的免疫损伤有关。 1.头臂动脉型 常累及颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉狭窄和闭塞。 2.胸主、腹主动脉型 阻塞部位可闻及收缩期血管杂音，上肢血压常明显升高。累及肾动脉。高血压为重要的临床表现。 3.肺动脉型 可见于单侧或双侧肺叶动脉或肺段动脉，且为多发性病变。 4.广泛型 具有上述两种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。 多发性大动脉炎（Takayasu arteritis, TA） 冠状动脉受累者少见，以左主干开口其血管近段狭窄或闭塞为主。 主动脉瓣反流 主动脉瓣反流占多发性大动脉炎患者总数的13%~25%，是导致患者死亡的重要原因。主动脉瓣反流的机制是动脉炎累及主动脉瓣使其增厚、变形，或累及主动脉根部导致根部扩张。 诊断标准 1990美国风湿病学会诊断标准 满足上述3条或以上即可诊断为TA 2010年欧洲风湿病学会儿童TA诊断标准 大动脉炎治疗（2011中国风湿病学会治疗指南） 但需注意是，冠脉介入治疗后支架内再狭窄几率明显增高。目前无大规模数据支持，只有散发病例报告。 * * * 病 例 讨 论 心内科4病区-23床 * 一般情况 女性，27岁 主诉：发作性胸痛7月，加重1月 现病史：7月前受凉后出现咳嗽、咳痰，偶有胸痛，于当地医院抗感染治疗咳嗽、咳痰缓解，但胸痛逐渐加重，每遇劳累时诱发，经休息后数分钟缓解，上症反复发作，多次于外院就诊。6月前，日常活动后即感胸痛，且持续时间较前延长，伴胸闷、出汗，于咸阳市中心医院就诊，行冠脉造影示：左主干95%狭窄，予以左主干植入支架1枚，术后症状明显缓解。出院规律服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙等药物。5月前上症再次出现，并逐渐加重，未重视；1月前胸痛发作较前频繁，稍活动后即有胸痛，于当地医院按“胃病”治疗效果不佳，2天前于咸阳中心医院行CCTA示：右冠状动脉近段局限性非钙化斑块形成，斑块处狭窄超过90%；左主干及前降支支架近端管腔内栓子形成；左旋支近端节段性管腔闭塞。为进一步诊治来我院，门诊以“冠心病”收入我科。 * 既往史: 5年前因“肾结石”行体外碎石治疗；4年前间断出现左膝关节疼痛。 个人史：久居西安，无吸烟、饮酒史，未婚未育。月经史:13/3-4/28-36/2015.09.20 家族史：父母及姐弟均体健。否认家族性遗传病史。 一般情况 胸痛发作时心电图（咸阳市中心医院） 2015-04-20 咸阳中心医院 心动超声 A1 A2 外院CAG+PCI A6