ICU入科宣教之病历书写规范合编.ppt

ICU病历书写规范 书写方式 症状 呼吸支持方式 心电监护指标 查体 辅助检查 操作记录 查房意见 症状 神志情况（神清、浅昏迷、深昏迷等） 气喘，胸闷，汗出 APACHE评分 · · · · · · 呼吸支持方式 氧疗 双鼻塞吸氧 鼻导管吸氧 面罩吸氧（普通面罩/面罩加贮气囊） 经气管插管或气管套管吸氧 呼吸机 面罩接无创机械通气 保留气管插管，机械通气 保留气管套管，机械通气 呼吸支持参数 氧疗 记录吸氧浓度 无创机械通气 记录吸氧浓度 机械通气 模式（CMV、SIMV）及参数 潮气量（Vt、ml） 吸氧浓度（FiO2、％） 吸呼比（I:E） 呼吸频率（f、bpm） 呼气末正压（PEEP、cmH2O） 心电监护指标 心率（Hr，bpm） 血压（BP/ABP，mmHg） 呼吸频率（R，bpm） 血氧饱和度（SpO2：％） 其他指标：中心静脉压（CVP，cmH2O） 查体 按照从头到脚进行描述 根据不同病人突出专科检查 辅助检查 记录阳性指标 血气分析记录要点：pH、PCO2、PO2、BEs 操作记录 中心静脉置管记录、血液透析管置管记录、胸腔穿刺记录、腹腔穿刺记录。 保留一次性操作包条码：中心静脉置管、血液透析管。 查房意见 人员及相应职称及分组情况 主任医师： 副主任医师： 主治医师： 住院医师： 病情分析、每日长期及临时医嘱变化 抗生素分级使用制度 转入记录书写 第一段：患者简单既往史，出现什么情况转入我科监护治疗； 第二段：症状、呼吸支持方式、心电监护指标、查体；（外科病人尤其注意引流管的记录） 第三段：治疗方案。（使用三线抗生素注明请示主任医生） 转出记录书写 第一段：简单缩写转入记录。在我科期间的病情变化和治疗过程。只住一天的手术后病人请突出注明撤机拔管的时间。 第二段：着重描述患者目前的症状和体征。 书写方式注意点 注意上下标 注意全角/半角 注意中英文标点符号的不同 化验单粘贴注意点 三大常规 心电图及影像学检查 血气分析 血型、输血单 生化、各种培养、免疫检查及其他