危重患者液体管理合编.ppt

失血性休克评估 指 标 失血量(ml) 脉搏(次/分) 90～100 500 100～120 500～1000 120 1000 收缩压(mmHg) 80 500 60～80 500～1000 60 1000 红细胞比积 0.3 1000 0.3 1000 中心静脉压(mmH2O) 50 1000 方案制定 原则： 依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案 方案制定 限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血 方案制定 限制性液体复苏的原则 “限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗” 方案制定 何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？ 出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！ 方案制定 目标导向治疗（GDT Therapy） 目的：优化输液量确保组织灌注 方法： 监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗 观察治疗效果 容量负荷试验 目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗 方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音 如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补液 如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物 液体种类的选择 不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限； 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充； 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态 平衡液与非平衡液 大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低 大量补液时，应选择平衡液 高渗液与等渗液 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次 高张晶体液 3-10%，常用7.5%生理盐水 优点： 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱 适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者 葡萄糖液 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分 补充能量 作为溶媒 常用胶体液组成成分 溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50% 羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100% 明胶 多肽 3-5万 154 154 4-6小时 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g 右旋糖酐 根据分子量大小分类： 小分子（MV＜10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000