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建築設備定期検査報告書-m
(非常用照明)
建築設備定期検査報告書
建築基準法第12条第2項の規定により、別紙のとおり定期検査の結果を報告します。
平成 年 月 日
様
所有者(管理者がある場合は管理者)
住 所
氏 名 印
○
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話 ― ―
者 有 所 住 所
氏名又は名称 電話 ― ―
検 査 資 格 ( )級建築士( )第 号?検査資格第 号?適合判定資格第 号
検
住 所
査 氏 名 電話 ― ―
所 属 電話 ― ―
者
検 査 年 月 日 平成 年 月 日 前回の検査年月日 平成 年 月 日
所 在 地
築
名 称 構 造
物 主 要 用 途 階 数 地下 階?地上 階?搭屋 階
の 確 認 年 月 日
年 月 日第 号 建 築 面 積 ㎡
及 び 番 号
概
検査済証交付
年 月 日第 号 延 べ 面 積 ㎡
要 年月日及び番号
しゅん工年月日 年 月 日 対象延べ面積 ㎡
築 建 1. 換 気 設 備 1.第1種換気 2.第2種換気 3.第3種換気
類 種 の 備 設 2. 排 煙 設 備 1.エンジン直結型 2.予備電源型 3.予備電源エンジン併用型
非 常 用 の
3. 1.電池内臓 2.電池別置 3.発電機 4.電池別置発電機併用
照 明 装 置
※
※ 受 付 欄
注1. ※印欄は、記入しないこと。
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