龙华新区建设工程质量安全监督站建筑起重机械安装（拆卸）告知表.docVIP

龙华新区建设工程质量安全监督站建筑起重机械使用登记变更表 基本情况 申请流水号 4403D17830 经办人及电话 张三 158175440047 设备名称 塔式起重机 规格型号 QTZ80 备案编号 粤BE-T00000 出厂日期 2015年4月10日 出厂编号 2015D026 现场编号 1# 相 关 单 位 工程名称 红星塑胶制品厂区 施工许可证号 LHX 产权单位 龙华红星机械有限公司 负责人 李四 电话 111111111111 总包单位 龙华一建集团有限公司 项目经理 赵五 电话 22222222222 使用单位 龙华一建集团有限公司 项目经理 赵五 电话 22222222222 监理单位 龙华监理项目工程管理有限公司 项目总监 王六 电话 33333333333 检测单位 深圳市特种设备检验研究院 检测日期 2015.3.16 有效日期 2016.3.16 提 交 资 料 内 容 （提交复印件一份，核验原件） 总包单位审核记录 监理单位审核记录 □新的建筑起重机械检验检测报告（用于延长使用登记证的有效期）： 提交新的建筑起重机械检验检测报告。 符合条件 符合条件 □变更操作本建筑起重机械的特种作业人员： 提交变更后的操作本建筑起重机械的特种作业人员名单、特种作业操作资格证书、平安卡 注：凡变更本项的，原建筑起重机械登记表提交的相关资料全部失效。 使用单位 意见 本公司将严格按本表及其附件以及本表相对应的建筑起重机械使用登记表的内容使用建筑起重机械，并郑重承诺：提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关。 负责人：赵五 （公章） 年 月 日 总包单位意见 本公司施工的工程将按本表及其附件以及本表相对应的建筑起重机械使用登记表的内容使用建筑起重机械，请予以登记。本公司郑重承诺：本表及随表提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关。设备未超过有关法律法规文件及产品说明书规定的使用年限。不擅自使用非原厂制造的标准节和附着装置。 项目经理：赵五 （公司公章） 年 月 日 监理单位意见 经审核，施工现场具备本表所列建筑起重机械的安全使用条件，使用单位和总包单位提供的资料真实、有效、准确。 同意使用单位和总包单位意见。 总监理工程师：王六 （注册章） 年 月 日 龙华新区建设工程质量安全监督站 监督员： 监督组长： （盖章） 年 月 日 注：1、延长使用登记证的有效期的使用单位应当自原使用登记失效14天前，办理使用登记变更手续；2、变更操作本建筑起重机械的特种作业人员的，必须在变更后的相关人员上岗前一日办理使用登记变更手续；3、变更内容仅限于本表所列，变更内容超出本表范围的，原使用登记失效； 4、本表一式二份，一份龙华新区建设工程质量安全监督站留存，一份经龙华新区建设工程质量安全监督站盖章后作为受理回执，未加盖公章的，视为未办理变更手续。