R罵尨の許可に係る連絡文書（例）参考資料3.pdfVIP

整 理 番 号 （注１） 様式第一 （第２条関係） 放 射 性 同 位 元 素 の 使 用 許 可 申 請 書 放 射 線 発 生 装 置 正本には、所定の金額 の収入印紙をはり、 年 月 日 消印をしないこと。 原 子 力 規 制 委 員 会 殿 氏 名 （法人にあつては、その名称及び代表者の氏名） 印 ○ 放射性同位元素 放射性同位元素等による放射線障害の防止に関する法律第３条第１項の規定により の使用の許可を申請します。 放射線発生装置 氏 名 又 は 名 称 法人にあつては、その代表者の氏名 郵便番号（ ） 都 道 府 県 住 所 電話番号（ ） 名 称 工場又は 郵便番号（ ） 都 道 事 業 所 府 県 所 在 地 電話番号（ ） 名 称 郵便番号（ ） 都 道 府 県 事務上の 所 在 地 連 絡 先 電話番号（ ） 所属部課名（ ） 連 絡 員 の 氏 名 （ 注 電話番号（ ） ２） ＦＡＸ番号（ ） メールアドレス（ ） 使用の内 イ 密封されていない放射性同位元素の使用 ロ 密封された放射性同位元素の使用 ハ 放射線発生装置の使用 容 (注３)