（様式1）平成年月日神戸市保健福祉局長あて開設者氏（称代表者）.pdfVIP

（様式１） 平成 年 月 日 神戸市保健福祉局長 あて 開 設 者 住所（所在地） 氏名（名称?代表者） 印 病院開設事前協議書の提出について 標記のことについて、関係書類を添えて提出します。 病院開設事前協議書添付書類 １．申請者が医師であるときは、その免許証の写し並びに履歴書 ２．申請者が法人であるとき、現在の定款、寄付行為又は条例及び病院 開設に係る変更案 ３．敷地の平面図、敷地周辺の見取図 ４．建物の各階ごとの平面図 ５．敷地の登記簿謄本（賃借する場合は、契約書の写し） ６．貸借対照表（増改築後の見込み） ７．その他参考となる書類 様式１ 病 院 開 設 事 前 協 議 書 １．開設者に関する事項 （開設者が医師である場合） 氏 名 医籍番号 住 所 ＴＥＬ 開設者が現に病 区 分 開 設 ? 管 理 ? 勤 務 院若しくは診療 所を開設管理若 施設の種類 病 院 ? 診 療 所 一般 しくは勤務して 病 床 数 精神 床 いる場合には当 名 称 結核 該医療機関の概 所 在 地 要 診療科 目 （開設者が法人である場合） 法 人 の 種 類 設立年月日 年 月 日 名 称 主たる事務所の所在地 代 表 者 氏名 住所 法人の目的、事業 施設の種類 名 称 所 在 地 病床数 備 考 法人が現に、 病院若しくは 診療所を開設 している場合 には、当該医 療機関の概要 自 己 資 本 比 率 （医療法人の場合） ２．開設しようとする病院の概要 （１）基本的事項 名 称 開 設 の 場 所 開 設 予 定 年 月 診 療 科 目 病 床 数 床 （一般 床?精神 床?結核 床） 特 色 開設趣旨及び 基準看護又は新看護の内容(予定) 病床数設定の考え方 療養病床設置の予定 有 ( 床) ?無 老人特定許可の予定 有 ( 床) ?無 規則第30 条の32 第1 項の規定による特例 有（ 号 床） ? 無 ? 提供する医療の内容 ? 当該地域の医療事情 ? 近隣医療機関との連携等 面 積 敷 自己所有予定