壓疮管理制度.doc

压疮管理制度 第一节 压疮的评估制度 一 、定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、高危人群 易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。 四、危险因素 易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍； ④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。 五、压疮分期 淤血红润期（I期） 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。 炎性浸润期（II期） 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。 溃疡期（III期） 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。①轻症：表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；②重症：组织坏死发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，有窦道与空腔形成，更严重者还可出现脓毒败血症。 六、评估表 1. 瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单 病区 病号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 预报日期 年 月 日 时 收到日期 月 日 时 随访日期 月 日 时 评估护士签名 时间 护士长签名 时间 科护士长签名 时间 护理部验证签名 时间 项 目 　 分值 自评分数 准入分数 1、年龄 小于10岁 4 　 　 10岁-30岁 3 30岁-69岁 2 大于等于70岁 1 2、皮肤情况 良好 4 　 　 鳞屑、干燥 3 潮湿 2 过敏性皮损、皮疹、其他严重皮肤疾病、局部红肿、全身水肿 1 3、身体状况 （生命体征） 好 4 　 　 体温异常 3 脉搏异常 2 呼吸异常 2 应用呼吸机或升压药 1 4、精神状况 清楚 4 　 　 淡漠 3 谵妄、躁动 2 昏迷 1 5、行走能力 可行走 4 　 　 别人帮助下可行走 3 坐轮椅 2 卧床 1 6、活动能力 行动自如 4 　 　 轻微受限 3 非常受限 2 不能自主活动 1 7、失禁情况 无 4 　 　 功能性大小便失禁 1 8、基础病变 无 4 　 　 白细胞低下者、高热、多汗、糖尿病 3 肥胖、极度消瘦 2 动脉闭塞 1 9、依从性 2h 4 　 　 1h 3 30分钟 2 ＜30分钟 1 总评分： ≤18分可予以预报 备注：压疮预防措施请记录于护士记录单和压疮登记本。措施有更改时，请及时记录 随访者注意事项： a.检查压疮评估单项目是否填全，日期、时间是否填写正确 b.检查是否在压疮登记本上正确记录 c.随访结果（皮肤情况、护理措施）及时记录（与病人情况、护理记录相符） d.终止预报的病人，须写明终止日期、患者去向、皮肤情况（与压疮登记本相符） 2.瑞金医院压疮报告及评估单 病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院诊断 压疮状况： 发生情况（√表示）： 带入 □ 　　　院内发生　□ 带入（发生