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第１号様式 平成 年 月 日 川崎市排水設備指定工事店指定?更新申請書 （宛先）川崎市上下水道事業管理者 申 請 者 指定番号※ 〒□□□-□□□□ ? ? ? ? ? 住 所 ? ? ? ? ? 商 号 ? ? ? ? ? 氏 名 （代表者） 印 電 話 （ ） 次のとおり書類を添えて申請します。 申請区分 □ 新 規 □ 更 新 ※は更新の場合のみ記入してください。 名称 電話 （ ） 県内の営業所 〒□□□-□□□□ 所在地 神奈川県内 登録済都市名 【添付書類】 別 紙 参 照 【審 査】 上下水道局 有?無 有効期間 年 月 日 ～ 年 月 日 【注意事項】 １ 太線の枠内のみ記入してください。 ２ 県内の営業所は、本店が神奈川県外の場合に記入してください。 ３ 登録済都市は該当する場合のみ市町村名を記入してください。 川崎市排水設備指定工事店 指定?更新 申請書の添付書類 １ 登記事項証明書（法人のみ） 登記事項証明書に記載されていない営業所（支店）を県内の営業所として指定を受け ようとする場合は、本社?支店すべての営業所の所在地まで印刷されている封筒や名刺、 支店?営業所の名称が入っている建物の写真も提出してください。 ２ 定款の写し（法人のみ） ３ 個人経営の場合は経営者、法人の場合は代表者の ①経歴書（第２号様式） ②「住民票」、又は外国人登録原票に登録した事項に関する証明書 ③成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証明する書類。（本籍地の 市区町村が発行する「身分証明書」、及び、法務局?地方法務局本局で発行する「登 記されていないことの証明書」の２種類） ４ 営業所の平面図及び付近見取図（第３号様式） ５ 営業所等の現況写真（第 3 号様式添付書類に貼付）用紙は、必要枚数を複写して使用 してください。 ６ 専属の責任技術者名簿（第４号様式）5 名以上の場合は、様式を必要枚数を複写して 使用してください。 ７ 設備?器材保有調書（第５号様式） ８ 返信用定型封筒（１２ｃｍ×２３．５ｃｍ） □登録の可否の通知書を送付するために使用します。 □８２円切手を貼付してください。 □返送先（自宅又は勤務先）の郵便番号、住所、氏名を記入してください。 ※ 各様式には、「注意事項」、「添付書類」がありますので、注意してください。 ※ 各様式の申請者欄の氏名（代表者）