二次补偿、市外转诊、分级诊疗、医联体特检合作讲述.ppt

 一、合作医疗二次补偿政策解读 二次补偿的概念： 新农合二次补偿是指利用新农合统筹基金结余，对已获得大病统筹补偿的参合农民进行的再次补偿。是针对统筹基金结余过多，在调整完善统筹补偿方案前采取的临时性调控措施，不作为常规补偿模式。 意义 二次补偿的意义：二次补偿能有效地执行省市新型农村合作医疗政策，补偿能使参保农户得到更多的实惠，充分调动农户的参保积极性。 二次补偿的对象：二次补偿对象为当年得到大病补偿的参合农民，以获得住院补偿的参合农民为主。（一般以市外三甲医院住院为主） 对象 二次补偿的范围：在新农合提供基本保障基础上，对参合患者个人负担的累计合规医疗费用超过8000元以上的重大疾病参合患者。 范围 二次补偿的计算方法:患者住院的合规医疗费用（总费用减去不可报销的费用），再减去首次已报销的费用，即患者自负的合规医疗费用，如果在8000元以上，即纳入二次补偿范围。报销比例为50%。 计算方法 举例说明 例：某患者在武汉某三甲医院住院，总费用为11万元，其中有2万元为不合规（不纳入报销范围）费用，首次住院结算已报销3万元。即患者自付合规费用为6万元，超过了二次补偿规定的8000元起付线，应纳入二次补偿范围，即报销60000×50%=30000元。 二次补偿费用：11万－2万=9万－3万=6万×50%=3万元 二、市外转诊及分级诊疗 分级诊疗的概念：就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。 意义 大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好的为人们的健康服务，步入良性循环。 好处 分级诊疗的好处：通过分级诊疗服务，一是对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高（增加5%），可极大地降低患者医疗费用负担。二是对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可明显缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。 程序 分级诊疗的程序: （a）除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上基层医疗机构上转至二级医院，二级医院诊疗有困难的病人上转至三级医院或专科医院。 。 程序 （b）转诊病人或病人家属持下级医院开具的“分级诊疗转诊单”到对应的上级医疗机构就诊； 程序 （c）上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗； 程序 （d）对长期在外务工或危急重症病人，接诊医疗机构和医务人员应及时告知病人或病人家属转诊规定，督促其尽快向基层医疗机构和县级新农合经办机构报告并补办相关手续 要求 分级诊疗的要求： （a）各级各类医疗机构要建立双向转诊绿色通道，成立分级诊疗责任科室，指定专人具体负责，并设立专线电话及时提供咨询服务； 要求 （b）各医疗机构要制定具体分级诊疗实施细则，明确转诊服务流程,确保转诊服务的人性化和连贯性、有效性； 要求 （c）基层医疗机构上转病人时必须填写《分级诊疗转诊记录单》，详细填写患者的基本情况，诊疗用药情况和建议上转医院名称；上级医疗机构下转病人时必须详细填写《分级诊疗转诊记录单》,及下一步的康复计划和下转医疗机构名称（原经治医疗机构或基层医疗构）； 要求 （d）危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上送或下接均需派出专人护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门诊作进一步治疗； 要求 （e）各医疗机构对上转来的患者统一实行“一优先、两免费”暨优先就诊，免收挂号费、诊查费。