24章利尿药及脱水药.pptVIP

要求 掌握利尿药临床应用及应用原则、主要不良反应及用药注意事项。 了解利尿药作用的生理基础；熟悉各类利尿药的药理作用及作用机制。 了解脱水药的作用机制，熟悉其临床用途。 第一节 利尿药  一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。 一、利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程： * 肾小球滤过 * 肾小管、集合管的再吸收 * 肾小管、集合管的分泌 肾小球每天滤过180升, 形成原尿；但从尿道最终排出1-2升尿液，说明99%的原尿在肾小管再吸收。 1．近曲小管  通过 H+-Na+交换子再吸收原尿中 Na+的65%。 乙酰唑胺抑制碳酸酐酶使 H+ 生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对 Na+ 的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。 2. 髓袢升支粗段 此段再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。 髓袢升枝粗段NaCl的再吸收依靠Na+ - K+ -2Cl-共同转运系统。 高效利尿药的重要作用部位 3.远曲小管及集合管 再吸收原尿Na+约5%～10%， （1）远曲小管初段主动吸收Na+其依靠Na+ -Cl-同向转运系统 噻嗪类利尿药作用于此部位 （2）远曲小管后段及集合管重吸收方式为Na+-H+交换与Na+-K+交换 螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位 二、分类 按效能和作用部位： 1.高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，最大排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。 2.中效利尿药 主要作用于远曲小管近端，最大排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。 3.低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，最大排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 三、常用的利尿药 呋塞米 又称速尿 强效利尿药 一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。 （一）体内过程： 可口服或静脉注射应用 作用快 以原形通过肾脏排泄 反复给药不易在体内蓄积 （二）作用机制： 1、抑制 Na+ - K+ -2Cl- 共同转运系统，抑制 NaCl的再吸收，尿量增加。 远曲小管Na+浓度升高，Na+-K+交换增加， K+排出增加。 2、同时还能降低肾血管阻力，增加肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成有关。 （三）临床用途 1、严重水肿 心、肝、肾性水肿， 2、急性肺水肿和脑水肿 利尿→血容量及细胞外液↓ →回心血量↓ 扩张静脉→回心血量↓ → 肺水肿减轻， 利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。 3、防治肾衰竭 4、加速毒物排泄 5、高血钙症 （四）不良反应： 1.水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒） 低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷 注意补钾或合用留钾利尿药。 2.耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、 耳鸣、听力减退、耳聋等。 可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。 肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。 3.高尿酸血症 呋噻米与有机酸竞争同一排泄 途径，使尿酸排出减少，导致 高尿酸血症而诱发痛风； 同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。 4.消化道反应 可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。 噻嗪类利尿药 是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药，其中较常用的是氢氯噻嗪。 氢氯噻嗪 药动学特点： 口服给药吸收好，主要经肾小管分泌排泄。 作用与用途 1、利尿消肿 机制：选择性作用于远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运系统，抑制NaCl再吸收利尿。 特点：利尿作用温和而持久 用途：消除各型水肿 2、治疗尿崩症作用 机制： 抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通过性↑→重吸收↑、尿量↓ ? 又因：排出Na+、Cl- →血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少。 临床主要用于： 肾性尿崩症及加压素无效的中枢性尿崩 3.降压作用 基础降压药 【不良反应】 1．电解质紊乱 低血钾、低血镁、低血钠、低氯碱血症等 2．高尿酸血症