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PCI并发症防治 何奔 MD/PhD/FACC 上海交通大学仁济医院 并发症的分类 导管及器械行进过程的并发症 器械直接损伤/操作不当 病变处理过程并发症 辅助用药导致的并发症 体质因素并发症 导管的风险 死亡0.1%,CHF(2-10倍)，CAD(3-8倍) 造影剂过敏 肾衰（↑Cr3倍）：3-7% 心梗0.5% 导管诱发冠脉撕裂 心律失常 空气栓塞 死亡风险预测 年龄：1y,60y 心功能4级10倍于1-2级；EF30% 10倍于EF50% 左主干10倍于单支 严重瓣膜病 全身其他严重疾病 避免并发症的小贴士 小心穿刺 钢丝在前 冲洗管腔 监测压力---damping时别注射 尽量同轴 仔细评估（each coronary segment） PCI并发症的后果---心肌梗死 机制： 急性闭塞 边支被关 无复流或远端栓塞 亚急性支架血栓 Q波：1-3%；NQ：5-10% PCI并发症的后果---CABG 发生率：0.2-3%，与中心外科条件有关 因素：高龄80；既往CABG；精神状态；溶栓剂或IIb/IIIa 禁忌症：急性脑损伤，心肺复苏后？左室功能差；靶血管无法搭桥 死亡率：5-10倍于择期CABG 并发症：MI20-63%,低心排 心律失常 早搏，尤其VPC,VT,VF 由导管，钢丝，或起搏导管诱发 造影剂注射，尤其右冠 导管阻塞冠脉口过长 缓慢性心律失常 多与注射有关 血管迷走反射 急性闭塞1 急性闭塞：2-9% TIMI 0-2 flow 临近闭塞（threatened closure）：尽管TIMI-III,但严重撕裂或血栓形成 处理： 支架、IIb/IIIa 自灌注球囊 CABG 急性闭塞2--相关因素 临床： ACS,女性，AMI,慢性肾衰 造影： 腔内血栓，ACC/AHA score，多支病变，45度成角，边支，近端严重扭曲，开口，退化的SVG，狭窄严重90%，内膜撕裂 急性闭塞3—死亡预测 影响心肌的% 左主干或多支病变 CHF,UAP 靶血管供应侧枝 65y CRF 女性 糖尿病 支架血栓 DES/BMS 逐渐稳定 双抗、三抗、how long? 新型支架 钢丝穿破 PTCA0.1%； roto/DCA 0.5-2.0% 钢丝穿破：3/7000,少见，不易被发现，超滑导丝更多，回撤钢丝造影， 可迟发型tamponade,数小时后 临床表现各异 空气栓塞 多由manifold注射所致 量少多可耐受，量大血流受阻 处理：100%O2,抽吸，血泵（可从股动脉抽血灌注） 异搏定有助于远端无复流改善 前降支长段钙化病变PCI术中支架脱落一例 基本情况： 男性 78y 主诉：反复胸闷半年，加重两月 危险因素：高血压 吸烟 冠脉造影结果 LM （－） LAD 近段至中段 70－95％狭窄伴钙化 LCX 管壁不规则 RCA 管壁不规则 XB LAD3.5 GC 支持 PILOT 50 GW（后换用Extra Support） 导引 2.0×20mm 2.5×20mm 球囊反复扩张LAD狭窄处 LAD最狭窄处始终未能良好扩张，2.5×19mm支架反复尝试4次均未能通过病变，病变处出现夹层 最后一次尝试后取出支架导管，发现支架脱落，造影发现支架落在左主干内 拯救措施 Run Through GW头部塑形成大弯，进入导管，试图将支架勾回导管内，未能成功。 如果同时回撤导管钢丝系统，风险太大 决定尝试使用球囊将支架顶入LAD内并释放 通知胸外科准备急诊CABG 用原支架球囊将支架推送入LAD，但球囊已不能进入支架内 换用Maveric2.0×20mm球囊插入支架内并张开支架 换用Grip球囊充分扩张支架 由于该支架未能覆盖夹层处，必须在其远端加用一支架，再次使用球囊对远端病变进行扩张 B.B 2.5×19mm支架通过第一个支架到远端病变（两支架大部重叠），基本覆盖夹层处 最终结果 患者术后予以普通肝素800单位/小时维持24小时，未发生明显胸痛和EKG改变 术后6小时测CPK和CKMB均有轻度升高，但峰值未超过正常两倍。 * LAD严重狭窄伴钙化扭曲 支架 原支架球囊 第一个支架近端 第一个支架远端 第二个支架近端 第二个支架远端 *