V3区假动脉瘤的腔内治疗.pptVIP

V3区假性动脉瘤的腔内治疗 中南大学湘雅医院血管外科 黄建华 刘光强 王宪伟 欧阳洋 王 伟 李 刚 引言 主动脉病变的腔内治疗创伤小，见效快，病人住院时间缩短，目前成为主动脉瘤治疗的一种有效方法。 但是，位于腹主动脉内脏血管分支旁（V3）的动脉瘤的腔内治疗仍存在很大困难和挑战。 我院近期4例主动脉内脏血管分支旁假性动脉瘤的腔内治疗取得成功，现报告如下； 病例一 患者，女，67岁 腰背部胀痛就诊 夹层发现胸主动脉下端假性动脉瘤 病例二 外伤性肾动脉下腹主动脉破裂性假性动脉瘤 患者男性，17岁，因被刀刺伤上腹部急诊在当地医院行剖腹探查术，术中见胃破裂，胰腺损伤，腹膜后巨大血肿，行胃破裂修补术、胰腺破裂修补术，腹腔引流术。 术后第一天病人循环不稳定，血压50/30mmHg，急诊请某医院教授再次剖腹探查，术中发现腹膜后血肿未敢打开，仅做胃壁一小支血管逢扎，术后病人循环仍不稳定转入我院。 图 1-1 右肾动脉平面下主动脉破裂 假性动脉瘤形成 图1-2右肾动脉平面下主动脉破裂假性动脉瘤形成 图1-3 平右肾动脉平面植入带膜支架  病例三 脊椎结核引起的胸主动脉假性动脉瘤 患者36岁，女性，因在外地诊断为肺结核、脊椎结核、椎旁巨大脓肿而在当地医院行脓肿切开引流术，术中见大量鲜血涌出，紧急用棉垫压迫止血，关闭切口，加压包扎，转院治疗。 经4家医院未敢接诊转来我院。 急诊行CTA检查，显示腹主动脉假性动脉瘤，破口位于腹腔干上方约15mm处、腹主动脉后壁15mm直径破口，形成巨大假性动脉瘤，并有血栓形成，急诊行带膜支架植入术。 为获得足够锚定区，将带膜支架下缘平肠系膜上动脉释放，术后造影显示破口封堵良好，肠系膜上动脉显影良好，腹腔干虽被遮盖，但仍能显影。 图2-1 腹主动脉假性动脉瘤形成 图2-2腹主动脉假性动脉瘤形成（可见椎体破坏） 图2-3 椎旁巨大脓肿（可见填塞棉垫） 图2-4椎旁巨大脓肿（可见填塞棉垫） 图 2-5 显示假性动脉瘤 图2-6 支架植入后封堵良好，腹腔干、肠系膜上动脉显影良好  放置支架后一天，在全麻下拔除填塞纱垫、腰部巨大脓肿切开引流术。 术后病人右侧腰部轻度疼痛，后逐渐消失。两周后复查CT显示脓肿基本消失，患者痊愈出院。 术后3月复查 病例四 腹腔肿瘤引起的主动脉假性动脉瘤  患者56岁，女性，因上腹部不适在当地医院行CT治疗，诊断为腹膜后肿块，腹主动脉破裂，马蹄肾，肾结石。 来我院行CTA检查显示患者腹膜后肿块、腹主动脉假性动脉瘤。 患者入院后行腹主动脉腔内隔绝术，术程顺利。 图 3-1腹膜后肿块 图 3-2腹膜后肿瘤，左肾巨大结石 图3-3左肺部结核球 图 3-4腹主动脉假性动脉瘤 图 3-5腹主动脉假性动脉瘤 图 3-6 腹主动脉假性动脉瘤 图 3-7 造影显示腹主动脉假性动脉瘤 为防止覆盖肠系膜上动脉，肠系膜上动脉内预置导丝） 图 3-8 带膜支架植入术（可见腹腔干被覆盖，但仍能显影， 患者行腔内隔绝术后，仍感恶心呕吐，并逐渐加重，行上消化道造影，显示十二指肠水平部外压性狭窄。 图 3-9消化道造影，十二指肠第三四段压迫、胃潴留 患者在支架植入术后一周，全麻下行剖腹探查术，术中见肿块约15X15cm大小，位于腹膜后胰腺后方，术中快速病检为淋巴瘤，行十二指肠降部空场Rou-X吻合，术后病人恢复良好，后转入血液科化疗。 讨论 1 四例主动脉瘤病因各异； 破口位置都非常靠近腹腔内脏血管，处理棘手； 危险一致，随时破裂死亡。 2 三例病情复杂， 第一个两次开刀，未找到出血位置，差点送命； 第二例当脓肿引流，险遭不测； 第三例多病缠身，肿瘤、结石、结核、动脉瘤、马蹄肾同时并存，手术极其困难。手术后一波未平有起一波。处理要有胆识、有判断、有方法。 3 传统开放手术困难： 难度之大， 出血之多， 创伤之巨， 并发症之险 4 微创介入带来希望。 有难度， 有风险， 有挑战， 封堵腹腔动脉也有风险，最主要不能封堵肠系膜上动脉，要有预案。 4 还有可选方案： 烟窗技术； 杂交技术； 本方法简单、快捷、安全、有效。 * * *