上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科方宁远.pptVIP

上海交通大学医学院 附属仁济医院 老年病科 方宁远 经历了半个多世纪，高血压防治取得了巨大的成就，高血压治疗的观念亦发生了重大的转变，但其根本理念控制血压即降压达标始终没变。 高血压治疗目标 高血压初步诊断后,均立即采取治疗性生活方式干预。 3 级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者,立即开始并长期药物治疗。 1～2 级高血压 伴头晕等不适症状的,考虑小剂量药物治疗; 如无症状,则仔细评估有关危险因素： 高危——立即药物治疗; 中危——随访血压≥140/90 mmHg, 开始药物治疗; 140/90 mmHg, 继续监测血压; 低危——随访血压≥140/ 90 mmHg, 开始药物治疗; 140/90 mmHg, 继续监测血压。 ESH-ESC 2007 “所有患者不仅要根据高血压分级来分类，还要考虑总体心血管危险，包括伴随的危险因素、靶器官损伤和疾病” “治疗策略(起始药物选择、BP阈值和治疗目标、是否采用联合治疗)均取决于起始危险水平” ESC 2009 指南更新 “每类药物都有独特的适应症和禁忌症，应根据这些情况合理地为病人选择药物” “将药物分为第一，第二，第三和随后选择的传统做法现在既不科学，也不符合临床实践，应该避免进行使用” 如何降压? 关于降压幅度和速度的思考 降压治疗是否越低越好? Framingham研究资料分析显示：收缩压与心血管病死亡呈正相关，而舒张压不然，舒张压过低者心血管病发作死亡数反而增加。 HOT研究： 理想血压 138/83 mmHg 无论是收缩压或舒张压进一步降低均不能使患者获益；只有糖尿病亚组另外。 INVEST研究： 对22576例伴有冠心病的高血压患者进行降压治疗发现收缩压和舒张压与主要终点事件的发生均呈“J形”曲线，血压拐点为 112/72 mmHg。 ONTARGET研究： 在终点事件分析中，除卒中外，心肌梗死和心血管死亡都呈现“J形”曲线，收缩压拐点为 120mmHg，当舒张压低于60 mmHg时，心血管事件明显增加。 思考： 在高血压降压治疗过程中，当血压降低到某一切点值时心血管风险将不再降低，随着血压进一步下降，其风险将逐步增加。这种影响在高血压伴冠心病的个体尤其突出。 诸多高血压临床研究所得到的结果并不一致，是因为不同研究入组的个体危险程度不一样，入组时基线血压与高血压病史长短不一样；因而其研究结论只适用于与入组研究条件相似的人群。不同高血压群体有着不同的“理想”血压目标。 不同研究中的 “J拐点”的差异，如INVEST与TNT研究中的拐点分别出现在112/72mmHg与140.6/79.8mmHg，明确说明了不同群体间存在较大差异。 因此，在高血压降压治疗过程中，目标血压值的确定应根据患者伴随的危险因素、靶器官损伤程度、心血管疾病等情况，以患者能够耐受为前提，进行恰当的降压治疗；同时避免出现重要脏器供血不足，血压并非是越低越好。 到底应该多久使患者血压达标？   关于降压速度的思考 降压过快危害一： 导致心率增加 微小的心率变化，严重的心脏损害 静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率 SHIFT研究 降压过快危害二：引起冠脉血供不足 冠心病及高血压患者 指南、建议对降压速度的描述 2009日本高血压指南推荐的降压目标 指南（JHS）强调和缓降压 一般情况下，高血压患者均应和缓降压 老年人血压调节能力减弱，快速降压可引起器官血流灌注减少，降压起始可采用半量，逐渐加量，在几个月内将血压控制至目标值即可 对于伴有心脑血管疾病的高危高血压患者，降压亦强调和缓，应将血压在数周内控制至目标值。 思考： 过快地把增高的血压降至正常水平是不合适的，甚至是有害的；治疗应该从小剂量降压药开始，使血压缓慢平稳下降才是合理的。除非是高血压危象、高血压脑病等急症高血压病人才须尽快地控制急剧增高的血压。  谢 谢 积极抗高血压治疗与临床获益 降压幅度和速度思考 高血压是心血管系统的常见疾病