中西医结合治疗肺心病急期的理论与实践.pptVIP

中西医结合治疗肺心病急性期的理论与实践 上海中医药大学附属龙华医院 急诊科 上海市中医药学会急诊分会 方邦江 教授 一、流行病学概况二、病因及发病机制三、临床表现及诊断四、肺心病的治疗 我国肺心病发病率约为4‰，大于15岁人群约为7‰； 患病率北方高于南方，农村高于城市； 肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差； 严重危害人民身体健康 吸烟人群中发病率高 患病率随年龄增长而增高，多数40岁 急性发作以冬春季多见 呼吸道感染为急性发作的诱因 二、病因及发病机制 主要是慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,占84%; 余依次为重症肺结核(5.91%),支气管哮喘(4.44%),支气管扩张(2.81%)及其它; 急性发作的诱因以急性呼吸道感染为主,约占85%,病死率很高(10%左右)； 死亡原因依次为肺性脑病(42%)、心力衰竭（14%）、休克（12.9%)及上消化道出血(8.4%);此外还有心律失常、严重的酸碱失衡、电解质紊乱、感染、肾衰、DIC等 发病机制（Pathogenesis) 1. 肺动脉高压的形成(pulmonary artery hypertension) 功能性因素(functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滞度增加 发病机制——肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的功能性因素 发病机制——肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的解剖性因素 发病机制——肺动脉高压的形成 血容量增多和血液粘滞度增加 显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压≥20mmHg 隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg，而运动后肺动脉平均压30 mmHg 诊断依据： 1. 慢性胸肺疾患6年以上. 2. 肺动脉高压的体征: (1) 心脏听诊提示肺动脉第二音亢进(P2A2)； (2) X线检查： a.右肺下动脉干扩张 i.横径≥15mm； ii.右肺下动脉径与气管横径比值≥1.07； iii.经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上 诊断依据： b.肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm； c.中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比； d.圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或“椎高” ≥7mm； e.右心室增大 诊断依据： 3.超声心动图诊断标准 主要条件: a.右心室流出道增宽内径≥30毫米； b.右心室内径≥32毫米； c.右心室前壁的厚度≥5.0毫米.或有前壁搏动幅度增强者； d.左/右心室内径比值＜2； e.右肺动脉内径≥18毫米,或肺动脉干=20毫米； f.右心室流出道/左心房内径比值＞1.4； g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压危象者(a波低平或＜2毫米,有收缩中期关闭征等 参考条件: a. 室间隔厚度≥12毫米,搏幅＜5毫米或矛盾运动征象者； b. 右心房增大≥25毫米(剑突下区)； c. 三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者； d. 二尖瓣前叶曲线幅度低,CE ＜ 18 毫米,CD段上升缓慢,延长,呈水平或有EF下降速度减慢, ＜90毫米/秒 四、肺心病的治疗 1.一般治疗 (1) 积极控制感染(慢性、反复、耐药、混合） 抗生素应用注意： a. 静脉用药； b. 联合用药； c. 经验用药； d. 根据药代动力学和药效学科学使用抗菌药物,如：β内酰胺类为时间依赖型，氨基糖苷类为浓度依赖型； e. 综合治疗. 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者抗生素应用参考表 （表1） (2) 解除支气管痉挛,促进痰液引流 a.支气管扩张剂的运用 i.抗胆碱能药物 ii.β2受体激动剂主要用沙丁胺醇、特布他林 iii.茶碱类 临床常用氨茶碱 临床上我们建议: 溴化异丙托品80μg+博利康尼0.25或沙丁胺醇200μg,雾化吸入q8h； 氨茶碱0.25g+5%GS250ml 每日两次静脉滴注 b.消除气道非特异性炎症,糖皮质激素的使用 i.应用β2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加≥15%,说明其气道阻塞有一定的可逆性者； ii.对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的特应质者； iii.痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者； iiii.双肺可闻及明显哮鸣音；