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临床病例讨论:发作性胸闷、气短、出冷汗 全军心血管病研究所 沈阳军区总医院心血管内科 王效增 韩雅玲 王祖禄 荆全民 入院情况: 女患，58岁。主诉:发作性胸闷、气短、出冷汗3年，加重10天 3年前无明显诱因出现阵发性胸闷（不向肩背部放散），1-2个月发作1次，每次持续10-30 min，伴气短、出冷汗，可自行缓解。心电图示ST-T改变。曾在国内6家医院按“冠心病”诊治3年，其发作频率、持续时间逐渐加重。无胸痛、心悸、头痛、头晕、消瘦等症状 入院前10d排便后出现以上症状加重，伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、恶心、欲呕吐、端坐呼吸。急诊入某医院，诊断为“冠心病；急性高侧壁心肌梗死；急性左心衰竭”，予心肌营养、抗心衰治疗，病情无好转，而转入我院 入院情况：病史 患者胸闷发作时从未测过血压，多次就诊时测血压正常，此次入某医院时测血压偏低(具体不详)，未用升压药 既往史无特殊，无高血压、甲状腺功能亢进及胃肠疾病史；30年前患肺结核，已治愈 无山区居住史，顺产2子1女，51岁闭经 查体 体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸18次/分，血压110/70 mmHg。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少许细湿啰音。心界向左下扩大，心率66次/分，心律齐，心音弱，无心脏杂音及心包摩擦音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿 入院时心电图 窦性心律, I为qR型,aVL为Qr型,ST I、aVL弓背向上抬高0.05mV, T V4-V6倒置,室性早搏 入院后化验检查 尿、便常规正常 血常规：白细胞10.3-16.0×109/L，中性74.5%-86.3% 血糖、血脂、电解质、肝肾功能正常 两次心肌酶学检查正常 肿瘤检查：甲胎蛋白、β2-微球蛋白、癌胚抗原、血清铁蛋白均正常 类风湿因子(RF)6 IU/ml，抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)17 IU/ml，红细胞沉降率(ESR)46mm/h，D2-二聚体2.0μg/ml（正常值小于０.５μg/ml ），抗核抗体(-) 结核快速诊断试验:活动性结核抗体(-)；集菌法：痰中未查到抗酸杆菌 入院后辅助检查 血气分析：不吸氧时PO270.1mmHg，PCO227.8mmHg；吸氧时PO282.2mmHg，PCO228.9mmHg 心脏彩色多普勒超声：左心房内径39mm，左心室舒张内径58mm，左室侧壁与室间隔近心尖部活动明显减弱，左室收缩功能减低(EF=0.40)，二尖瓣返流 胸部CT：双肺模糊阴影，纵隔内未见异常 同位素肺灌注显像：右肺中叶内段、下叶背段放射性分布稀疏，提示肺梗死高度可疑 入院后初步诊断 冠心病 急性高侧壁心肌梗死急性左心衰竭（Killp Ⅲ级）室性早搏 肺内感染待排外 可疑肺梗死 治 疗 治疗：予限制活动，利尿、强心、抗凝、抗感染 及扩张冠状动脉等药物治疗 疗效指征： 胸闷、气短症状有所减轻 肺部啰音减轻，仅左侧肺底少许细湿啰音 疾病延展 入院后第3天床上用力排尿后症状发作，出现心悸、气短，伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，无头痛、胸痛症状。平卧受限，需端坐。当时血压190/120 mmHg，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，心率130次/min，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。心电图与前比较无明显变化 抢救治疗过程 治疗：按急性左心衰处理给予静脉注射速尿40 mg，毛花甙C 0.2mg；硝酸甘油缓慢少量静脉点滴（20μg/min）。5min后气短明显好转，血压突然降为80/50 mmHg，予多巴胺维持血压于95~110 /60~75 mmHg 疗效指标：30min后可平卧位，右肺细湿性啰音消失，仅左侧肺底可闻及少许细湿性啰音。心率74次/min，律齐，舒张期奔马律消失。 类似发作每2~3 天发生1次，经积极处理后均可于20~30 min后缓解。入院后第7天行冠状动脉造影正常 “冠心病急性高侧壁心肌梗死”依据不足 ▼无剧烈心前区疼痛发作 ▼心肌酶谱化验正常 ▼冠状动脉造影正常 鉴别诊断－心血管内科疾病 肺梗死高度可疑支持点： ▲患者有咳粉红色泡沫样痰 ▲ D2-二聚体高 ▲胸部CT扫描：双肺野模糊阴影 ▲同位素肺灌注显像：右肺中叶内段、下叶背段放射性分布稀疏 肺梗死诊断依据不足： ▼无长期卧床史 ▼无肺梗死相应的咯鲜血症状 ▼反复发作与排尿关系密切,无法用肺梗死解释;如为肺梗死反复发生应有肺动脉高压，但心脏超声及胸部CT无肺动脉高压表现 ▼心电图缺乏与肺梗死相关的SⅠQⅢTⅢ及右束支传导阻滞等改变 ▼氧分压70.1mmHg，余正常。但患者有心衰存在，可影响氧分压 ▼D2-二聚体阴性对除外肺梗死意义较