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第九章 创伤性疾病病人的护理 李晓玲 教 授 华西临床医学院护理系 第二节 烧 伤 烧伤(burn): 指由热力所引起的组织损伤 的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。 一、病 因 1、平时烧伤中，以青年和小孩多见。 2、临床烫伤常由热液或蒸汽等所致。 3、工业或化工产品容易发生火灾和烧伤。 二、分类和面积估计 1、烧伤的分类 轻度：总面积在9％以下的Ⅱ度烧伤。 中度：总面积在10％～29％之间的Ⅱ度烧伤， 或Ⅲ度烧伤面积不足10％。 重度：烧伤总面积达30％～49％；或Ⅲ度 烧伤面积达10％～19％。 特重：烧伤总面积达50％以上，或Ⅲ度烧伤 面积在20％以上。 2、烧伤面积估计 手掌估计法 三、病理生理 1、急性渗出期 体液渗出和各类炎症介质的释放。 体液渗出自伤后数分钟开始，2～3h最快，8h达高峰，12～36h减缓，48h趋于稳定，并开始回收。 烧伤后48h内，容易发生低血容量性休克。 2、急性感染期 创面是致病菌繁殖的良好培养基； 缺血和代谢性障碍，抗感染因子难以达创面 机体抵抗力降低，对致病菌的易感性增加； 伤后2～3周——全身感染另一峰期。 3、修复期 Ⅰ度：生发层存在，再生能力强， 3～7天痊愈，无瘢痕。 四、临床表现 1、症 状 疼痛 ：剧烈疼痛 休克：低血容量休克 发热 2、体 征 深Ⅱ度: 表皮下积薄液或水疱, 疱壁较厚, 痛觉迟钝， 基底苍白与潮红相间, 有拔毛痛, 局部温度低。 吸入性烧伤: 鼻毛烧伤, 口鼻有黑色分泌物; 有呼吸道 刺激症状, 咳出炭末样痰, 声音嘶哑, 呼吸困难, 肺部可闻 及哮鸣音。 五、处理原则 1、现场急救 2、抗休克 （1）估计补液总量 （2）安排补液种类 胶体液：电解质液＝0.5:1 重度烧伤可改为0.75:0.75 首选同型血浆，也可给全血或血浆代用品，用量不宜超过1000ml。 电解质溶液：首选平衡盐液、林格液， 适当补充碳酸氢钠溶液。 （3）估算补液速度 先快后慢 伤后8h内输入总量的一半 另一半于以后16h输完。 3、处理创面 (1) 浅度烧伤创面 Ⅰ度烧伤：保护创面，避免再损伤。 面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤：包扎疗法 创面的水疱处理 （2）深度烧伤创面 切痂: 切除烧伤组织达筋膜平面 削痂: 削除坏死组织至健康组织平面 植皮: 新鲜创面可作游离皮片/ 皮瓣移植 （1）暴露创面：充分暴露并加强无菌管理。 （2）应用抗菌药：TAT和全身使用抗菌药物。 （3）支持治疗：给予肠内、外营养支持。 六、护理评估 1、术前评估 （1）健康史及相关因素 （2）身体状况 局部、全身和辅助检查 （3）心理和社会支持情况 2、术后评估 有无感染和应激性溃疡等并发症 七、常见的护理诊断/问题 1、有窒息的危险 2、体液不足 3、皮肤完整性受损 4、自我形象紊乱 5、营养失调 6、潜在并发症：感染、应激性溃疡 八、护理目标 1. 呼吸平稳, 无气急、发绀; 2. 血容量恢复, 平稳度过休克期; 3. 烧伤创面 得到有效处理, 创面逐渐愈合; 4. 认同自我, 情绪稳定, 敢于面对伤后自我形象; 5. 营养状况得到改善, 体重保持相对稳定; 6. 未发生并发症或能被及时发现和处理。 九、护理措施 1、维持有效呼吸 （1）保持呼吸道通畅 （2）吸 氧 （3）加强气管插管或气管切开术后护理 （4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理 2、补充液体、维持有效循环 （1）建立静脉输液通道 （2）合理安排输液种类和速度 原则: “先晶后胶，先盐后糖，先快后慢” （3）观察液体复苏效果 3、加强创面护理，促进愈合 （1）抬高肢体。 （2）保持敷料清洁干燥 （3）适当约束肢体 （4）定时翻身 （5）用药护理 （6）病室: 温度28～32℃，湿度50％～60％ （7）特殊烧伤部位的护理 4、心理护理 5、营养支持护理 6、并发症的观察和护理 （1）感 染 （2）应激性溃疡 十、护理评价 1、病人呼吸正常，氧饱和度在正常范围。 2、病人血容量恢复，生命体征稳定。 3、病人创面逐渐愈合。 4、病人情绪稳定，睡眠充足；能正确面对伤后 自我形象改变，逐渐适应外界环境及生活。 5、病人营养素摄入足够，营养状况得以改善， 体重增加。 6、病人发生消化道感染及其他并发症时被及时 发现及处理。 十一、健康教育 1. 防火、灭火和自救安全教育知识。