二十五章管理型医疗保健.pptVIP

第二十五章 管理型医疗保健 管理型医疗保健 随着社会的发展,人类的进步,人们越来越认识到:健康既是经济和社会发展所追求的目标之一,又是促进经济发展的基本条件,因此,对于健康的适度的投入,可以增进,维护人们的健康,具有明显的社会,经济效益.但同时,卫生费用的迅速上涨,又成为各国政府和决策者关注的重点. 第一节 管理型医疗保健 一、管理型医疗保健产生的背景 美国是经济发达国家中唯一推行自费型卫生保健制度的国家,当前美国卫生保健服务的危机主要体现在卫生保健服务成本的迅速上涨和难以获得有支付能力的医疗保险. 二、什么是管理型医疗保健 要给管理型医疗保健下一个定义是十分困难的,因为这个词汇含义很广.一种可能的定义,管理型医疗保健是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织,利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为,以实现卫生服务的有效提供和利用. 三、管理型医疗保健的目标和共同特征 管理型医疗保健的目标是: 1.加强成本控制; 2.医疗服务的合理化和适宜性; 3.提高管理和临床的效率; 4.减少医疗服务的重复; 5.促进广泛的签约机制; 6.改变供需双方的行为; 管理型医疗保健主要有以下6个特征: 1.严格的利用评估; 2.医生医疗行为模式的监督和分析; 3.使用初级保健医生来管理病人; 4.引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病; 5.质量促进计划; 6.通过改革供方的偿付制度,使得医生,医院提供的医疗服务优质和有成本效益. 四、传统的补偿保险和管理型医疗保健之间的比较 传统补偿保险和管理型医疗保健的比较 第二节 管理型医疗保健的模式 一、健康维持组织 （一）HMO的基本特点 （二）HMO的主要类型 二、可选提供者组织 在这种组织中,病人可以有更多的选择医生和医院的权力,而不像HMO那么严格.它是一个针对HMO模式竞争性反映,体现了美国医疗市场的竞争性. 三、管理型医疗保健的其他形式 （一）独有提供者组织 （二）点服务计划 （三）专科单列计划 四、管理型医疗保健不同形式的比较 管理型医疗保健不同模式在管理和控制的强弱程度上都有所不同,以成本控制的力度和对医生的选择的限制方面看,以PPO控制力度相对较弱,封闭型健康维持组织相对较强.其顺序依次为PPO,POS,IPA,职员或集团HMO. 五、管理型医疗保健的发展 （一）成员分布的地区性差 （二）在美国农村的情况 （三）当前的管理型医疗保健的市场情况 第三节 管理型医疗保健的运作 一、供方的补偿机制 （一）打折 （二）按资源投入为基础的相对价值计算 （三）次均费用标准 （四）按天付费方法 （五）搪疾病诊断相关分组付费 （六）按人头付费 各种医疗保险模式基本特征比较 二、利用评审 利用评审最初主要是成本控制的策略,而质量保证和费用控制是医疗保健服务的两个方面,如果为了追求降低费用,而牺牲质量,则非管理型医疗保健的初衷. 利用评审的主要技术方法有: 1.评审标准: 2.转诊手续: 3.事先审批: 4.同步评审: 5.病例管理: 6.回顾性评审: 7.拒付和上诉; 三、质量保证 （一）质量的经济控制 （二）临床和利用评价 （三）认证 （四）诊疗常规 （五）疾病管理 四、费率制定 管理型医疗保健组织一般是按照每人每月收取保险费的,当然,多数的雇主会替雇员交纳保险费;同时保险公司也是按PMPM向供方提供补偿. 第四节 管理型医疗保健的评价 关于管理型医疗保健的质量和效果评价的文章很多，基本上认同其利用率低，节省费用，但对长期的健康影响和费用趱，还有争论。评估不同模式对于卫生服务的利用，花费和服务质量的影响需要相当长的时间。 第五节 新兴医疗保健组织的发展 卫生服务体系正从以医院为中心的体系向以生命为中心的体系转变.过去,去医院看病付钱,医生不注意服务的成本,经常使用专科医疗,不注重预防,此为服务收费机制下以医院为中心的具体体现.现在,应该以人和人的生命与健康为中心,所有的卫生服务体系应该围绕这个中心而展开. 一、新兴卫生保健组织 新兴卫生保健组织应运而生.新兴卫生保健组织包括医院.医生和\或卫生计划的组织形式,它们通过联合,合并,一体化或附属来适应医疗市场.市场的压力,控制成本和改善质量的要求,使新兴卫生保健组织发展起来.新兴卫生保健组织是医生一体化的载体,在管理保健或不断追求质量的环境下,它是支付方和其他各方承担医疗风险的关健.原理很简单