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第二篇  问 诊 第一节 问诊的重要性 一、问诊的概念 医师通过对病人或知情人进行系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，又称为病史采集。 二、重要性： 1、详细了解疾病发生、发展、病因、诊断、 治疗经过及既往健康状况等全过程； 2、诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。 第二节 问诊的内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 1、一般项目：姓名、 性别、 年龄、 籍贯、 籍贯、 民族、 婚姻、 职业、 工作单位、 现在住址、 入院日期、 记录日期、 病史陈述者、 可靠程度。 2、主诉：为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即本次就诊最主要的原因。 言简意赅 3、现病史：记述病人患病后疾病发生、发展、演变的全过程, 是病史中的主体部分。 包括：1）起病情况 2）患病时间 3）主要症状的特点 4）病因与诱因 5）病情发展与演变 6）伴随症状 7）诊治经过 8）病程中一般情况： 4、既往史： 既往健康状况和曾患疾病 居住地的主要传染病和地方病史 外伤手术史 预防接种 过敏史等 系统回顾 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经史： 9、生育史： 10、家族史： 第三节 问诊的方法与技巧 问诊前礼节性交谈 由主诉开始，逐步深入 有目的、有层次、有顺序的询问 第四节 问诊的注意事项 态度诚恳，耐心 语言通俗易懂 避免提示、诱导和逼问 防止不良刺激的语言和表情 避免重复提问 对已采集病史随时予以验证和补充 记录结果真实可靠 重危病人应简单询问、重点检查、立即抢救 对外院的病情介绍或病历只作参考 必威体育官网网址 复习思考题 什么叫主诉？ 现病史包括哪些内容？ 个人史包括哪些内容？ 病例 患者，女性，38岁，颈部增粗、心悸、喜冷怕热、食欲亢进、消瘦乏力1年余。 1、考虑为何种疾病？ 2、应如何进行甲状腺检查？ 3、患者可能会出现哪些重要体征？ * * 山东万杰医学院—诊断学精品课程 起病时的环境 具体时间 发病缓急 起病到就诊或入院的时间 出现的部位、性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素 与本次发病有关 或不明原因 鉴别诊断 供本次制定治疗方案时参考 精神状态 食欲与食量改变 睡眠 大小便 体重改变 呼吸、循环、消化、泌尿、 造血、内分泌及代谢、 运动系统及神经系统 社会经历、 职业及工作条件、 习惯与嗜好、 冶游史、 吸毒史 初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 记录格式