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二类指标解读——综合管理与质量安全 提 纲 一、二类指标的属性 二、二类指标的制定依据 三、二类指标的框架及权重 四、二类指标的达标要求 五、二类指标解读及说明 六、检查方法 一、 属性 适用于不同等级的医疗机构，为非同质化评价指标 各项指标采用定性的评价方法 作为医院等级的基本指标，涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标 二、制定依据 1、法规政策 2、政府与医改要求（包括标准与指南） 3、全省现状：全省调查数据，取同类型同等级医院80%的合格数， 4、标准与指南 5、征求意见（行政部门、专科医院、质控中心、专家委员会） 三、框架与权重分布 “综合管理” “质量安全” “技术水平” 二类指标--综合管理（56项） （一）规模与资源 11项 （二）功能与任务 10项 （三）能力与效率 9项 （四）科研与教学 6项 （五）行政管理 16项 （六）改革与创新 4项 二类指标—质量安全（29项） （一）综合质量 15项 （二）护理质量 2项 （三）院感质量 2项 （四）放射质量 2项 （五）临检质量 2项 （六）药事质量 2项 （七）社区服务质量 2项 （八）设备管理 2项 四、二类指标的达标要求 1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要求，则该项为不合格 2、“综合管理” 、“质量安全”两部分合并计算合格率 3、“综合管理”和“质量安全”这两个部分总体合格率≥90%为达标，“技术水平”合格率≥90%为达标，合格率低于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审 五、解读及说明-［综合管理］ （一）“规模与资源” 第1项：核定床位数：有效文件；床位使用率：实际开放床位（医院报表、不包括临时加床） 第2项：精神科床位数：不包括高血压等心身疾病 五、解读及说明-［综合管理］ （一）“规模与资源” 第3、4项：卫技人员配备及重要部门护理人员配备 1）动态数据：评审前季度末人事报表 2）实际开放与核定床位数不一致的，取高位数 3）中医药人员：必须配备 五、解读及说明-［综合管理］ （一）“规模与资源” 第5项：主要临床科室卫技人员专业技术职务配备 查医师、护士执业证书和职称证书 1）指”医疗机构诊疗科目申报表” 中的一级诊疗科目 2）二级医院可缺司法鉴定科 3）不设内外科的为自然缺项 五、解读及说明-［综合管理］ （一）“规模与资源” 第6、7、8项：临床、医技科室卫技人员专业技术职务配备及卫技人员学位： 1）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内 2）考虑到专科医院的特点，允许1个自选二级专科（三级医院5选4，二级医院4选2 ），对级医院儿童精神科暂不要求 3） 评审前季度末人事档案、查医师、护士执业证书、职称证 五、解读及说明-［综合管理］ （一）“规模与资源” 第9、10、11项：主要职能、临床、医技科室设置 1）职能科可以根据医院实际情况功能相近的科室可以整合，体现导向性 2）查科室设置和任命文件 五、解读及说明-［综合管理］ （二）“功能与任务” 第12项：承担援外、对口支援等医疗工作 1） 查省、市医政处证明文件 2）医院文件或协作协议 3） 实施状况 五、解读及说明-［综合管理］ （二）“功能与任务” 第13、14项：传染病报告与感染性疾病管理 1）查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况 2）查有关措施或现场查看 3）发热、肠道门诊没有独立设置的医院，应当有相关措施 五、解读及说明-［综合管理］ （二）“功能与任务” 第15项：公共卫生任务 1）执行国家社区重性精神病管理治疗规范，按病人所辖区域向县（市）、区级精防机构提供重性精神疾病出院患者的情况，填写《重性精神疾病患者出院信息单》及《重性精神疾病患者参加网络管理知情同意书》（病人或家属不同意的《重性精神疾病患者出院信息单》由病人或家属自行带回） 2）查相