二节胎盘早剥中山大学附属二院妇产科谢梅青副教授.pptVIP

* * 第二节 胎盘早剥 中山大学附属二院妇产科 谢梅青 副教授 [定义]娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥(placental abruption)。可危及母儿生命。[流行病学]国内报道其发病率为0．46％-2．1％围生儿死亡率为20％—35％ [病因] 1．血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，底蜕膜层与胎盘之间形成血肿导致胎盘剥离。 2．机械性因素 腹部外伤、外转胎位、脐带30cm或脐带绕颈。 3．子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出。4．子宫静脉压突然升高 仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。 [胎盘早剥类型] 显性 隐性 混合性 [临床表现]1．轻型 胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1／3，母儿危害小。显性出血，主要症状为阴道流血，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著，分娩期多见。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。往往于产后检查见胎盘母面有凝血块及压迹才诊断。 [临床表现]2．重型 胎盘剥离面超过胎盘面积的1／3。内出血和混合性出血为主，表现为突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，子宫比孕周数大，宫底升高。子宫壁高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，胎位不清。当剥离面超过胎盘面积的1／2，胎儿往往因缺氧死亡。 [辅助检查]1．B型超声检查 在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。有助于与前置胎盘监别。2．化验检查 血常规与凝血功能，DIC相关检查。 [诊断]病史、症状、体征、B超。注意以下三种不典型情况：①胎盘附着于子宫后壁发生早剥，可无子宫压痛，腹部体征也不明显，仅表现有子宫张力增高。②妊高征伴IUGR易伴发胎盘早剥(可无子宫压痛)，故对妊高征伴有少量阴道出血者尤应注意；③无痛性轻型胎盘早剥。 [鉴别诊断]轻型胎盘早剥主要与前置胎盘相鉴别。重型胎盘早剥主要与先兆子宫破裂相鉴别。 表12-1 重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别  重型胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛 出血 隐性出血或阵发性 少量阴道出血，血尿 出血，贫血程度与 外出血量不成正比  子宫 硬如板状，有压痛， 子宫下段有压痛，  较孕周大 出现病理缩复环 宫底继续升高 胎儿 出现窘迫或死亡 多有窘迫 胎盘 胎盘母体面有凝血块及压迹 无特殊变化  化验 血红蛋白进行性降低 无特殊变化  B 超 胎盘位置正常，有胎盘后血肿 无特殊变化 [并发症]1. DIC 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生DIC。 2.子宫胎盘卒中 胎盘早剥内出血，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，血肿的压力加大时血液浸人子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，易引起产后子宫收缩不良诱发产后出血。3.产后出血4.急性肾功能衰竭 5.胎儿宫内死亡 [预防]1 积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎。2 妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。3 行外转胎位术必须轻柔，不能强行倒转。4 羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。5 羊膜腔穿刺时避开胎盘。6 人工破膜肘，应选宫缩间歇期