介入治疗的抗栓策略.pptVIP

介入治疗的抗栓策略 介入治疗的血栓特征 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的成功离不开辅助药物治疗学的进展 抗栓药物是PCI最重要的辅助措施，其重要作用在于减少动脉粥样硬化-血栓栓塞性心血管事件，并预防支架内血栓形成 PCI后缺血事件的危险 PCI术后血栓高风险的主要原因 急性冠脉综合征(ACS)，患者常并存糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素，并且经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态 PCI的器械扩张可使冠状动脉病变局部斑块破裂，内皮完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局部血栓形成 支架金属表面生物-血液相容性降低,易诱发支架内血栓形成：接受新的PCI技术，如药物洗脱支架植入术时，比普通支架植入术后内皮愈合速度减慢，可能使血栓危险性增高 接受PCI的患者往往合并心脏以外部位的动脉及PCI靶病变以外其他冠脉的粥样硬化斑块，新的冠脉病变及心脏以外部位动脉的病变可发生血栓性闭塞，使心、脑及肢体的严重致死、致残事件发生率增高 抗栓策略 抗凝 抗血小板 常用抗凝药物 普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素： 抗Xa大于IIa活性 戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性 血栓素 A2 抑制剂 阿司匹林 (ASA) ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 噻氯匹啶 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 abciximab, eptifibatide, tirofiban PCI围手术期的抗栓策略 氯吡格雷减少严重缺血事件的作用 ARC 对支架血栓的定义 DES后双重抗血小板治疗最佳剂量/时间？ 支架血栓 早期停用抗血小板药物的危险因素 ( 6个月内) 药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益 2007年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血管造影和介入学会、美国外科学院和美国牙科协会以及美国医师协会代表联合推出科学建议 Thank you 1 安慰剂较好 IIb/IIIa 较好 试验 安慰剂 IIb/IIIa N 0.1 10 RESTORE 1.1% 0.9% 12,940 EPILOG 1.2% 0.9% 4891 RAPPORT 1.3% 1.0% 5374 CAPTURE 1.3% 1.0% 6639 EPIC 1.7% 1.5% 2099 1.3% IMPACT I 1.0% 6789 1.2% IMPACT II 0.9% 10,799 ESPRIT 1.0% 0.8% 17,403 ISAR-2 1.1% 0.8% 17,804 ADMIRAL 1.2% 0.8% 18,104 EPISTENT 1.1% 0.8% 15,339 1.3% CADILLAC 0.9% 20,186 OR 95% CI 0.73 (0.55, 0.96) P=0.024 30 天死亡 27% P=0.024 GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用 Kong D, et al. Am J Cardiol. 2003; 92:651-655 对于ASTEMI, 三联抗血小板药物治疗较双联抗血小板治疗降低ASTEMI行PCI患者的心血管事件风险 PCI长期管理中的抗栓策略 即使度过围手术期，仍有长期危险 1 month 1 year 急性 ≤1天 1个月 晚期血栓 ≤ 1年 亚急性 1天 - ≤1个月 早期血栓 ≤ 1 个月 晚晚期血栓 1年 0 天 到1天 急性支架血栓 1天 到1个月 亚急性支架血栓 1个月 到1年 晚期支架血栓 1年 晚晚期支架血栓 Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351 BMS术后的支架内血栓平均发生率约1.7％ 1.7% n=28,812 BMS术后大部分支架内血栓为亚急性和迟发性血栓 Eur Heart J 2005; 26: 1180-1187 11% 64% 25% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 急性 ＜24h 亚急性 2－30天 迟发性 ＞30天 CREDO 研究BMS术后长期使用氯吡格雷1年带来持续的临床获益 27% RRR P = 0.02 氯吡格雷* 安慰剂*# 心梗，卒中或死亡(%) 随机化