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再谈心外科术后血糖 ———仅仅是为了目标吗？ 广东省人民医院心血管研究所心外科ICU 熊卫萍 危重病高血糖与预后 对外科高血糖患者胰岛素治疗存在顾虑 应激性高血糖是机体一种有益的自身调节 胰岛素抵抗状态下内源性胰岛素并不缺乏 畏惧强化治疗带来的低血糖和其他并发症 Insulin use during intensive careG Van den Berghe 强化胰岛素治疗：争议 2006年van den Berghe： 纳入内科ICU患者1200例 强化治疗组主要转归指标（住院死亡率）与常规治疗组比较无显著降低 强化治疗组：并发症发生率降低，机械通气时间和住院时间缩短 危重病人血糖控制的理性观点和选择 对危重病人，血糖不是无辜的旁观者 降低血糖水平可防止 重要生命器官的继发损害，改善危重病人的预后 目前证据不足以制定指南指导危重病人的血糖治疗 心外科术后病人血糖控制—目标？ 心脏手术围术期血糖其发生率约70%，其中在体外循环中高血糖的发生率为61% 围术期高血糖是导致患者预后不佳的独立危险因 素，血糖超过7.97 mmol/L可预示较高的死亡率 心脏外科患者围术期严格控制血糖则可显著降低术后并发症发生率及病死率 （福建 杜海侠，李增棋综述） * * 应激性高血糖：定义及发病率 应激性高血糖：与危重病预后关系 强化胰岛素治疗：争议 心脏外科病人：血糖目标？ 危重病人高血糖定义：血糖高于正常范围上限 (成人：99 mg/dl or 5.5 mmol/L)。 原因：应激致高分解代谢及胰岛素抵抗 北京协和医院外科等多家医院 普通外科中等手术125例，手术后连续3天血糖监测，平均空腹血糖水平7.0mmol/L 静注10%葡萄糖液500mL(4mL/min)后即刻血糖平均11.1mmol/L Laird等： 创伤病人高血糖发生率：血糖≥6.1mmol/L 93.6% 血糖≥8.3mmol/L 60.3% 血糖≥11.1mmol/L 17.4% 60年代， Dr. Sodi-Pallares： glucose, insulin and potassium (GIK) 有助于缺血及再灌注损伤心肌能量代谢，有助于冠心病患者心功能恢复 GIK除对代谢的影响外，其中的胰岛素有直接作用 GIK在临床的确切作用至今仍有争论 高血糖对肝肾细胞和内皮细胞的完整性以及心脏有直接毒性作用 不清楚高血糖的毒性作用导致具有重要临床意义时的血糖水平 研究提示：GIK的作用根据病人是否存在高血糖而不同 2001年van den Berghe等进行的Leuven研究： 纳入ICU1548高危心脏外科和高危非心脏手术患者 强化治疗组(血糖4.4～6.1mmol/L) 常规降糖组(血糖水平超过11.9mmol/L时予胰岛素输注,使血糖10.0～11.1mmol/L) 随访一年，强化治疗组： ICU 死亡率从 8.0 至 4.6% (下降 3.4%) 院内死亡率从10.9至 7.2% (下降 3.7%) 机械通气时间减少，肾功能衰竭发生率下降，神经系统损伤减少，感染发生率下降，因而多脏器功能衰竭的发生减少 亚组分析：是高血糖的控制而非胰岛素本身使病人获益 Leuven研究是确立胰岛素强化治疗在外科血糖控制中地位的里程碑 是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就 Figure 1 Control of blood glucose levels during the study 另一项对531例心脏术后患者开展的胰岛素强化治疗亦得出同样结论 心肌梗死、不稳定型心绞痛,脑中风病人 高血糖是死亡危险因素 3.9～5.6mmol/L作为正常血糖参考值,与高血糖6.2～ 8.1mmol/L、8.1～11.1mmol/L、11.1～16.7mmol/L、16.7mmol/L分别进行对照 结果显示：不同水平的高血糖与病死率明显相关 随着血糖的增高其死亡危险性呈阶梯样成倍增长 在2000例脑梗死病人中,随着血糖的升高,死亡危险由3倍增加至15倍 Srinivasan等： ICU患儿24h内血糖5.5mmol/L,病死率8.3% 血糖5.5～7.7mmol/L,病死率12.5 血糖7.7～10.0mmol/L,病死率20%