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慢性心力衰竭 马金雷 2017.02.13 定义 心力衰竭是由于任何心脏结构或国内异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 慢性心衰临床评估 病史、症状及体征 心衰常规检查：心脏彩超、心电图、实验室检查（血常规、尿液、生化）、生物学标志物（血浆利钠肽、肌钙蛋白） 心衰特殊检查：心脏磁共振、冠状动脉造影、负荷超声心动图 判断心衰程度 NYHA心功能分级 6分钟步行试验：＜150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰。 判断液体潴留及严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。 治疗效果评估 NYHA心功能分级 6分钟步行试验 超声心动图 利钠肽检查：可作为评价治疗效果的一种辅助方法。 生活质量评估 慢性心衰治疗（一般治疗） 祛除诱因 监测体质量（3天内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有水。钠潴留，需要利尿或加大利尿剂剂量。） 调整生活方式（限钠、限水、营养和饮食、休息和适度运动） 心理和精神治疗 氧气治疗（无肺水肿的患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，低流量给氧可改善睡眠时的低氧血症。） 药物治疗 药物治疗 药物治疗（利尿剂） 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。利尿剂使用不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加B受体阻滞剂的风险；利尿剂过量会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。 适应症：有液体潴留证据的所有心衰患者。 应用方法：小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，体重每天减轻0.5-1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持。 药物治疗（ACEI） 适应症：所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受。 禁忌症：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。 慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2umol/l，血钾＞5.5mmol/l，伴症状性低血压，左室流出道梗阻。 应用方法：小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。 药物治疗（B受体阻滞剂） B受体阻滞剂可恢复心衰患者B1受体正常功能，长期应用（大于3月）可改善心功能，提高LVEF，治疗4-12月还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 适应症：结构性心脏病，有症状或曾有症状的NYHA2-3级、LVEF 下降、病情稳定的慢性心衰患者。 禁忌症：II度及以上心衰房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者。 应用方法：小剂量开始（目标剂量1/8），每隔2-4周剂量递增1次。 药物治疗（醛固酮受体拮抗剂） 螺内酯，初始剂量10-20mg/d,目标剂量20mg/d。 * * *