右冠状动脉-左室瘘外科术后复发介入封堵1例.pptVIP

右冠状动脉－左室瘘外科术后复发介入封堵1例 山东大学齐鲁医院 李贵双 患者基本资料 男，12岁。28Kg。因“冠状动脉－左室瘘”于8个月时行冠状动脉瘘结扎术。3月前感冒时发现心脏杂音。平素无明显症状。 心脏彩超：AO31, LA26, RV15, LV69.右冠状动脉明显增宽，开口20mm，远段22mm，向下后蜿蜒绕行，自二尖瓣后叶根部瘘入左心室。瘘口约8.4mm。主动脉瓣中度返流。 上述检查医院要施行主动脉瓣置换术。到我院就诊。 2010年5月入院查体：BP116/56mmHg，P93bpm。口唇无紫绀，心律齐。右三肋间3/6杂音。 心脏彩超 右冠状动脉－左室瘘最窄处约8mm。 造影所见 左冠状动脉正常。 右冠状动脉：粗大，未见分支。开口26，中段20，瘘口22，瘘入左心室，右冠中远段见局部狭窄，具体直径显示不清，超声示7～8mm。 右冠状动脉造影 建立软导丝轨道 6F MP2导管入右冠状动脉，进2.6米0.032” 泥鳅导丝，经粗大右冠状动脉－中远段狭窄处－瘘口－左心室－升主动脉到达降主动脉。撤出MP2导管。 建立软导丝轨道 更换硬交换导丝 顺软导丝进入输送长鞘困难,更换硬导丝。 进入输送长鞘 输送长鞘头端达狭窄处以远的右冠状动脉腔内 。 封堵 选择北京华医圣杰公司的10mm肌部室间隔缺损封堵器。推出左侧盘，在超声监控下整体后撤，使左侧盘贴紧右冠状动脉中远段狭窄处左室侧 。 封堵 封堵 封堵 依次打开封堵器腰部和右侧盘。用输送长鞘手推造影显示封堵器位置正确。超声也证实。推拉试验封堵器固定。 封堵 残余分流 打开封堵器后，存在明显残余分流，超声也显示残余分流。等待20分钟造影10余次，残余分流未减轻。曾考虑释放后在封堵器右侧面堆放弹簧圏封堵器，但也担心弹簧圏随体位脱出或进入右冠状动脉分支。也考虑残余分流与此时封堵器右盘变形有关。 释放封堵器 释放封堵器后再次右冠造影显示残余分流明显减轻，微量。造影剂在粗大右冠状动脉残腔内呈漩涡状。 围封堵期处理 口服阿司匹林50毫克 术后第二天 5月27日下午（24小时）患者睡眠中突然大汗，心动过速。血压96/62 mmHg。心电图示窦性心动过速109bpm。Tv3~v6倒置（术前不倒）。3小时后查CK-MB4.0(0.3-4.0) ng/l，cTNI0.17ng/l（0.00－0.06）。 给予低分子肝素2000u ih st + q12h。华发令1.25 mg qd。磷酸肌酸1g ivgtt qd. 术前心电图 术后24小时患者大汗时 症状发生后24小时 心脏彩超：LV70mm, LVEF0.25。室间隔中下部动度消失，余室壁动度减弱。 　心电图：TV4~V6深到。 　患者无明显不适。 　　 术后症状发生后24小时 术后8天 问题 1、应该再次外科手术还是选择介入？ 2、封堵原来外科手术结扎再漏处可以吗？ 3、围手术期抗凝、抗血小板处理。 * *