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泌尿系统疾病总论 河北医科大学第二医院肾内科 陈亚坤 总论目的要求 掌握：肾脏的主要功能，肾脏疾病的常见症状，肾脏疾病的常见综合症，肾功能的检查方法及肾脏病的防治原则。 熟悉：肾脏病的诊断思路与方法。 了解：肾脏疾病的发病机理、相关的国内外进展动态。 泌尿系统 肾单位组成 肾脏主要功能 肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾的内分泌功能 肾小球滤过功能 代谢产物排泄的主要形式 代谢产物:含氮类废物和部分有机酸 肾小球滤过膜 肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基底膜 脏层上皮细胞（足细胞） 足细胞 足细胞 足细胞 足细胞病主要临床症状表现为蛋白尿，可伴或不伴肾病综合征 足细胞有许多裂隙蛋白（neph-1、Nephrin、podocin、FAT-1等） 肾小球基底膜(glomerular basement membrane) 正常人厚度：300~350nm 主要构成：Ⅳ型胶原和各种蛋白（层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白）和硫酸类肝素蛋白聚糖 与GBM相关疾病： Alport综合征、Googpasture综合征、薄基底膜肾病、糖尿病肾病 肾小球滤过率 肾小球滤过作用的动力是有效滤过压 肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管压+肾小囊内液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压） 动力：肾小球毛细血管血压，肾小囊内滤过液中蛋白质浓度较低，其胶体渗透压可忽力略不计。 阻力：血浆胶渗透压和肾小囊内压 有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压） 有效滤过压的形成（示意图） 肾小球滤过率 影响滤过率因素 有效滤过压 滤过膜通透性 滤过膜面积 血浆流量 肾脏主要功能 肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾的内分泌功能 肾小管重吸收和分泌功能 分主动和被动重吸收 Na+ ：65%被近端小管主动吸收 HCO3-、Cl- ：大部分随Na+主动重吸收而 被吸收 K+ ：94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌 Ca2+ ：滤液中 99%被主动重吸收 葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.96~10.08mmol/L) 氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收 蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收 水： 属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 （受AVP、醛固酮、心钠素调节） 肾小管重吸收和分泌功能 远端小管泌氢、泌氨功能 尿pH：5~7，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠 ? 碳酸 NH3+ ? NH4+ 尿液浓缩稀释功能 髓袢的逆流倍增作用，维持髓质间质的高张状态。 肾脏主要功能 肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾的内分泌功能 肾脏内分泌功能 血管活性激素： 肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类、内皮素、利钠肽等 非血管活性激素： 1α-羟化酶、促红细胞生成素 肾素-血管紧张素系统 维生素D的代谢 肾脏疾病的的评估 估计疾病病程 尿液检查 肾小球滤过率测定 影像学检查 肾活检 估计疾病的病程 急性、慢性 对鉴别诊断、治疗及预后等都很重要 肾脏疾病的的评估 估计疾病病程 尿液检查 肾小球滤过率测定 影像学检查 肾活检 尿液检查 尿量异常 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿和菌尿 尿量异常 多尿： 每日尿量2500ml 少尿： 每日尿量400ml（与尿潴留鉴别） 无尿： 每日尿量100ml 夜尿增多：夜尿量白天尿量或夜尿量持续 超过750ml 蛋白尿 定义： 每日尿蛋白量持续150mg 尿蛋白/肌酐比率200mg/g 　　　微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄30-300mg 　　　　　　　　　　　　 大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g 分类： 生理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋